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糖尿病中医辨证治疗有良效

加入时间:2014/4/8 22:14:43  游览人次:2511


                       消渴病是中国传统医学的病名,是指以多饮、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜为主要特征的综合病证。在病名方面,根据病机及症状的不同,消渴还有消瘅、肺消、膈消、消中等名谓。在病因方面,《内经》认为五脏不足、情志失调、过食肥甘是消渴的病因,强调了体质因素在消渴发病中的重要作用。《金匮要略》有专篇对消渴的证治进行阐述,立有白虎加人参汤、肾气丸等有效方剂,至今为临床医家所推崇。消渴病是一种发病率高、病程长、并发症多,严重危害人类健康的病证,近年来发病率更有增高的趋势。中医药在改善症状、防治并发症等方面均有较好的疗效。现将治疗消渴的独特经验浅述如下:

(一)阴阳并重论治消渴

消渴之病机既往总认为是阴虚火旺,阴虚为本,燥热为标,我认为阴虚固然是消渴病的病机之一,然而执一端而论消渴,其失为泥。虽然本病临床表现为口干、口渴、多饮等阴虚见症,但是不容忽视的是消渴病人大多数还表现为倦怠乏力,神疲气短,不耐劳作,虚胖体弱等正气虚损的征象。病人多饮、多食,大量的饮食物虽然能被摄入,但是却不能布散全身而被人体所充分利用,大量的精微物质随尿液而排除体外,造成病人饮水虽多却仍然口渴饮食愈多而愈觉饥饿。从这些临床征象分析,认为脾肾两虚导致水液及水谷代谢失常是消渴发生的根本原因所在。《灵枢·经脉别论篇》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”水液及水谷精微代谢依赖于肺脾肾的功能,肺脾肾等脏腑的功能减退,虽然多饮、多食,但水液及水谷精微不能正常的布散、蒸腾于全身,全身的津液依然处于亏虚状态,从而发生消渴之疾。所谓:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”《灵枢·五变》,而功能减退的重要标志就是阳气的虚衰。何况此病为一慢性过程,病变日久,阳气虚损的表现就更加明显。而五脏之中脾为后天之本,饮食自倍,脾胃乃伤;肾为先天之本,脾阳又根于肾阳,久病及肾,过劳伤肾。因此脾肾阳气亏虚是病变根本,水液代谢失常是病变过程,阴液亏虚是病变结果。所谓治病必求于本,治疗消渴除了滋阴之外,还应当辨证地应用黄芪等补气健脾药以及附子、肉桂、淫羊藿等温阳益肾之品,以使阳复阴生,气化得行,消渴向愈。

(二)活血化瘀贯穿始终

消渴是一类慢性终身性疾病,病变日久而入络,或由气虚不能推动而致血瘀,或由阳虚寒凝而致血瘀,或由阴虚津亏而致血瘀。瘀血的形成既是一个病理产物,同时又是一个新的致病因素。痹阻心脉则出现胸痹、心悸等心系并发症。痹阻脑脉则出现中风、眩晕等脑系并发症。阻滞肾络则出现水肿、关格等肾系并发症。瘀阻目络则出现目盲失明等目系并发症。痹阻四肢脉络则出现肢体麻木疼痛或肢端坏疽等四肢并发症。可见瘀血是各种并发症的共同病机。同时瘀血又可以加重消渴,如唐容川所论“气为血阻,不得上升,水津因之不能随气上布”而成“瘀血发渴”。糖尿病除了血糖的升高,主要并发症如眼底病变、肾脏病变及糖尿病足等,都是对微小血管的损害。中医习惯上将小血管叫做脉络,将大血管叫做经络。所以,糖尿病的主要损害体现在脉络上,而它对心脑大血管的损害多是间接的,而且只是损害大血管的原因之一。这样,从发现糖尿病的那一天起,就会重视疾病对脉络的损伤,着眼于防治因脉络损伤而引发的并发症,做到“有则治疗,无则预防”。因此活血化瘀的方法应当贯穿于消渴治疗之始终,特别是早期应用可以起到未病先防的良好作用。己经出现并发症之后,活血化瘀之品更是必不可少,此类药物对消渴的多种并发症都具有良好的治疗作用。

(三)降糖降脂同等重要

临床发现糖尿病患者还经常合并有高脂血症,从而更加重了糖尿病并发症的进展。现代研究表明糖尿病患者由于胰岛素的绝对或相对缺乏,主要导致糖类、脂肪、蛋白质三大营养物质的代谢障碍,临床不但表现血糖升高,同时血脂也容易增高。长期而持续的高血糖和高血脂本身对机体许多组织来说就是一种“中毒状态”,血糖升高具有“糖毒性”,血脂增高同样具有“脂毒性”,二者相合可以广泛地引起全身微血管、大血管、肌肉、胰岛β细胞等组织结构和功能方面的改变,导致一系列并发症的产生,从而加重了糖尿病及其并发症的进展。因此临床治疗本病应该降血糖和降血脂并重,国外某些医家专家还建议将“糖尿病”改称为“糖脂病”,可见对脂类代谢异常的重视程度。中药降血脂具有很好的疗效,我在临床上将具有调整血脂作用的中药分为三大类:第一类为泻下药,如大黄、番泻叶、芦荟等;第二类为活血化瘀药以及利湿化浊药,如丹参、红花、水蛭、茯苓、泽泻、半夏、海藻等;第三类为补益精血药,如黄精、熟地、首乌、灵芝等。泻下药属于下法的范畴,与糖尿病阴阳两虚或气阴两虚的病理本质不符,临床很少采用。第二类药尤其是第三类药我在辨证的基础上经常选用,以使祛脂化瘀之法能够穿贯始终,这也与西医学降糖调脂并重的最新观点殊途同归。

(四)消渴论治的特色用药:

1、活血化瘀贯穿始终:

论治消渴活血化瘀药物更是必不可少之品,此类药物对消渴的原发病变及多种并发症都具有良好的治疗作用。有关药物的选择我总结出两大类,一类是选用红花、月季花等花类药物,具有轻扬散漫、遍走全身之功,善入浮络、孙络而祛瘀;另一类是水蛭、地龙等虫类药物,取其虫蚁搜剔、通络追拔之性,善逐恶血、死血以生新。但是活血化瘀之法毕竟属于正治八法中消法的范畴,久用或重用必有耗损正气之虞,须在温阳益气、滋阴养血的基础上辨证应用,方可充分地发挥作用。

2、辨病用药擅用蚕类:

蚕类药包括蚕茧、僵蚕、蚕沙等。蚕茧又名蚕衣,为蚕蛾科昆虫家蚕蛾的茧壳,味甘,性温而无毒,《本草纲目》记载“蚕茧,方书多用,而诸家本草并不言及,诚缺文也。”又记载“煮汤治消渴,古方甚称之。丹溪朱氏言此物能泻膀胧中相火,引清气上朝于口,故能止渴也。”我的研究生导师任继学教授称其为缫丝,临证每喜用之以治消渴,或单用之煮水随意饮之,或随症加入汤剂之中,疗效颇佳。白僵蚕为蚕蛾科昆虫家蚕蛾的幼虫感染白僵菌而僵死的干燥全虫,味辛咸,性平,无毒,原本用于祛风通络、化痰散结,然据临床报道,内服僵蚕具有较好的降糖功效,临证观察确有良效,因此我於临床每喜辨病用药而精选蚕茧、僵蚕、蚕沙等蚕类药。

3、巧用内金一举三得:

消渴患者多见于富贵之人,如《素问腹中论》所述“夫热中,消中者,皆富贵人也。”过食膏粱厚味,腻脾滞胃而生积热、郁热。《素问奇病论》曰“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。治之以兰,除陈气也。”佩兰之类只能够芳香化湿浊,而鸡内金消食积则可以消除中焦之积热、郁热而治消。二者,患者虽然食欲旺盛而多食,但是摄入之水谷却不能化为精微物质以营养周身。应用鸡内金,首先可以促进脾胃的运化,使水谷能够化为精微。三者,方中运用了大量的补益滋腻之品,本身就不容易消化与吸收,配合鸡内金又可以促进药力的发挥。四者,根据张锡纯经验,鸡内金又可以协同活血化瘀药消除经络中之瘀滞。

4、消谷善饥妙用补药:

糖尿病患者大多数表现为食欲亢进而多食易饥,古人认为是由于胃火亢盛导致的消谷善饥,一般采用白虎汤清泄胃火。我认为中焦胃火亢盛固然可以引起消谷善饥,但是糖尿病患者,特别是病程较长者,临床表现除了多食易饥、口渴喜饮而外,还常常伴有倦怠乏力、精力及记忆力减退等虚损状态,临床上大多数既无热可清又无火可泻。此时的食欲亢进主要是由于糖尿病患者精血亏虚于内,强迫病人多食以自救的一种临床表现。治疗上妙用熟地、黄精、灵芝等以补养精血而治疗食欲亢进之本。另外此类药性质呆滞、粘腻,服用之后容易产生饱胀感,能够腻肠碍胃而影响食欲,这本来是此类药物的不良反应,但恰恰是这种不良反应成了另一个治疗作用,不但可以补精养血,还可以抑制亢盛的食欲。《神农本草经》记载这些药物还具有“久服轻身延年”之功,现代药理研究证明这些药物具有良好的降低血糖,调整血脂的功效,可谓一举而两得。而其中我尤喜用黄精,本品功能“补五劳七伤,益脾胃,润心肺”(《日华子本草》);“补诸虚,填精髓”(《本草纲目》)。中药学教材称其功能“补脾气,益脾阴,补肾益精”。虽然 石斛、麦冬、山药等药均有补脾胃气阴之效,然教材中论及专补脾阴者唯有黄精。近代药理研究,黄精含黄精多糖、多种氨基酸、多种蒽醌类化合物等有效成分,对肾上腺素引起的血糖过高呈显著抑制作用;有增加冠脉流量及降压作用;并有降血脂及抗衰老作用。只是黄精性味浓厚滋腻,稍大剂量或稍长时间服用之后极易产生饱胀感,能够腻肠碍胃而影响食欲,且有滑肠之弊。使用之时,颇多棘手。而我临床多选其入药,正是针对糖尿病每兼多食易饥的特点,妙用本品,将其主要的副作用变为又一项治疗作用,可谓一举数得。若病人便秘则更为适合;若病人便溏则加山药固肠止泻,入五味子敛阴止泻。更何况黄精滑肠之性与其它泻药不同,对正气多无损伤。

(五)博采众长最重辨证:

古往今来,治消之方,丰富多彩,特别是近代许多著名医家治疗糖尿病更是积累了丰富的经验,当吸取众家之长,兼收并蓄,为我所用。如当代著名中医学家任继学教授经验:血糖不下,生地可以用至百克以内。尿搪不下,知母可以用至百克以内。酮症可以选加干姜等辛能胜酸之品。北京四大名医之一施今墨先生经验认为,黄芪配山药、苍术配玄参,一阴一阳,一脾一肾,可有降低血糖减除尿糖之功。我国著名中医专家祝堪予教授经验认为黄芪配生地可以降尿糖,苍术配玄参可以降血糖,葛根配丹参生津止渴,化瘀生新,使气血流畅,可以提高降糖效果,我国著名老中医关幼波先生常以黄芪配淫羊藿、白芍配甘草、乌梅配葛根补肾益气、生津敛阴而治疗消渴。同时石师强调:众多名家经验足资我们取法和应用,但前提是必须在辨证论治的基础上灵活运用,本着有是证则用是药的原则,方可取得满意的疗效。若拘于某一方或某一药,脱离了中医的辨证论治,则疗效就必然不会理想。

(六)创验方“糖脂消”胶囊:

糖脂消胶囊是我根据以上理论创制的治疗糖尿病经验方,功能益气滋阴,生津止渴,祛脂化瘀;适用于糖尿病肾病、视网膜病变、末梢神经炎、周围血管病等并发症(辽药制字Z05020090号)。方剂主要由黄芪、生地、熟地、天冬、麦冬、黄精、灵芝、僵蚕、蚕茧、红花、水蛭、鸡内金等药物组成,用以治疗消渴病,稳定期可以配合降糖西药长期服用,或可以作为汤剂之后的善后调理,巩固治疗。此方消补兼施,温滋并用,辨证与辨病相结合,充分反映出我治疗消渴的一贯论点。近年来广泛用于临床,经过数万例患者的临床验证,对糖尿病及其并发症的防治屡获良效。

(七)病案举例

2型糖尿病案

病史:董某,女性,68岁,瓦房店市轴承厂退休工人。患者10年前因为多食易饥、口渴、多饮、多尿而就诊于瓦房店市中心医院,化验血糖介于18~22mmol/L,确诊为2型糖尿病,先后口服多种降糖药均出现继发性失效。近3年来改用胰岛素皮下注射,每日用量达50单位,并且配合二甲双胍50mg每日3次口服,血糖仍波动在10~15mmol/L,甘油三脂2.7mmol/L,总胆固醇9.2mmol/L。为求进一步治疗而求诊于中医,患者素体肥胖,食欲旺盛,多食易饥,口干渴喜饮,倦怠乏力,畏寒喜暖,四肢末端麻木疼痛,大便略干,小便频数而多尿,舌淡白体胖大,质隐青,舌面少津,脉沉弱。

诊断:消渴(2型糖尿病)辨证:阴阳两伤,脂浊内蕴,脉络瘀滞治法:阴阳双补,祛脂化浊,活血通络方药:制附子10(先煎),肉桂1(后下),黄芪30克,生地30克,苍术10克,玄参15克,僵蚕15克,蚕茧10克,知母30克,黄精20克,石斛15克,丹参15克,红花15克,鸡内金15g

半月后复诊,化验空腹血糖8.6mmol/L,体力明显好转,口干渴亦不甚明显,大便通畅,小便次数减少,但食欲仍然比较亢进,多食而易饥。改黄精40克,生地40克,制附子15(先煎)

1月后第2次复诊,化验空腹血糖7.8mmol/L,自觉身体轻快许多,四肢末梢麻木疼痛也逐渐减轻,饥饿感明显缓解,胃脘时觉饱胀。以前方为基础,加减治疗3个月后临床症状缓解,而且体重也下降了3公斤。化验空腹血糖7.2mmol/L,甘油三脂1.5mmol/L,总胆固醇4.2mmol/L。继以“糖脂消胶囊”巩固治疗。

按语:此例病人为老年女性,年逾花甲,消渴日久,致阴阳两虚兼夹脂浊、瘀滞。治疗上予以阴阳双补、祛脂化浊、活血通络之法。方中附子、肉桂引火下行,黄芪温阳益气,生地、知母滋阴清热。黄精,、石斛为滋阴妙品,对治疗阴虚火旺津不上承所致口干,阴虚肠燥所致便秘常有意想不到的功效。而此类药物性质呆滞、粘腻,容易产生饱胀感,又恰好能够通过抑制患者的食欲而达到降低血糖的作用。内金一味消除食积胃火,又能理气醒脾,以防进补妨运之弊。玄参、苍术为降糖药对,僵蚕、蚕茧具有较好的降糖功效,丹参、红花活血通络祛脂,符合石师治疗消渴活血之法贯穿始终的宗旨。诸药合用,则顽症可控,疗效喜人。

本病除药物治疗外,注意生活调摄具有十分重要的意义。正如《儒门事亲,三消之说当从火断》说:“不减滋味,不戒嗜欲,不节喜怒,病已而复作。能从此三者,消渴亦不足忧矣。”其中,尤其是节制饮食,加强运动具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下,应限制粮食、油脂的摄入,定时定量进餐。戒烟酒、浓茶及咖啡等。保持情志平和,制订并实施有规律的生活起居制度。

 

       大连市中医内科学会会长、教授 石志超

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