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中医疗法治疗肾病

加入时间:2014/2/24 22:47:14  游览人次:2804


摘自《中国社区医师》名师垂教

         病例:患者王某,女,60岁,肾病综合征病史两年余,经多方治疗罔效。两月前因上感引致水肿加重,经住院治疗不缓解而来诊。患者由家属扶入病室,面色恍白虚浮,一身悉肿,下肢尤甚,语声低微,肚腹胀满,畏寒肢冷,倦怠乏力,纳呆食少,小便不利,舌胖大,质黯淡,边有齿痕,苔白滑,脉沉迟涩滞,两尺虚弱若无。化验:尿蛋白+4,红细胞0~2,白细胞0~2,颗粒管型0~1,透明管型0~124小时尿蛋白定量5.8g,血浆白蛋白20g/L,血浆胆固醇8.1mmol/L

[诊断] 肾风(肾病综合征)。

[辨证] 脾肾两虚,阳虚阴损,风毒瘀滞,。

[治法] 培补脾肾,搜风剔毒,化瘀利水。

[方药]主方: 熟地30g  山药20g  山萸10g  大腹皮15g  乌梢蛇15g

泽泻15g  黄芪30g  白术30g  鸡内金15g  炙附子(先煎)10g

僵蚕15g  蝉蜕15g  茯苓30g  当归15g    水蛭粉(冲服) 3g

 

 

药引子:

益母草100g  土茯苓15g

用药引子煮水取汁煎主方,每日一剂。并建议适量输注白蛋白以作维持之用。

二诊:服药半月,尿量增加,水肿渐消,仍觉畏寒,继宗前法,炙附子改15g,加白芍15g

三诊:一月后,诸症均好转,尿蛋白(-)。改炙附子10g,余药如前。

四诊:新增外感,咽痛不适,尿蛋白(+2),加双花(后下)20g,外感愈后,继服前方,宜避风寒。

五诊:三月后,患者自行来诊,面露喜色,水肿大消,体力渐复,纳可便调,舌淡胖,苔薄白,脉沉细。化验:尿蛋白(-),管型未见,24小时尿蛋白定量1.5g,血浆白蛋白30g/L,血浆胆固醇4.8mmol/L。前方去大腹皮继服,以期全功。

学生甲:肾病综合征中医多诊断为“水肿”,而老师为什么诊断为“肾风”呢?

石院长:肾病综合征诊断为“水肿”固然无可非议,我们中医临床常把肾病综合征以及肾小球肾炎等归为一类疾病论治,因于不同的病理类型或不同的病程阶段,水肿见症可有可无。有水肿当然可诊断为“水肿”,无水肿时再诊断为“水肿”似属牵强。而我们认为此类疾病的直接致病因素为风毒瘀滞于肾,风盛于肾,故曰“肾风”,因此中医诊断为“肾风”似乎更能反映其病理实质。正如《素问.奇病论篇》所述:“帝曰:有病庞然如水状,切其脉大紧,身无痛者,形不瘦,不能食,食少,名为何病?岐伯曰:病生在肾,名为肾风。肾风而不能食善惊,惊已心气痿者死。”此论虽不能说确指肾病综合征以及肾小球肾炎类疾病,却可说明“病生在肾”由风邪外袭所致的病机。

学生乙:肾病综合征属临床难治疾病之一,中医治肾病的常法多以其标在肺、其制在脾、其本在肾论治,疗效大都不尽人意,许多患者最终发展成尿毒症而夭亡。从师以来,亲见吾师以风毒立论治此证者不下百余例,效如桴鼓相应,鲜有不效,道理何在呢?

石院长:治疗肾病中医提出的宣肺、健脾、补肾之法,见仁见智,理法方药可谓周全,验之临床也取得了一定的疗效。特别是近代医家提出久病入络,将活血化瘀通络法运用于本病,使本病的疗效提高了一大步。从肺论治,传统医籍及近代经验往往侧重于论述肺为水之上源,开启上源以利水道方面的论述,往往忽略了风邪、风毒袭肺即是发病根源,风毒入中,瘀滞于肾而致顽疾经久难愈的根本所在。肺为华盖之脏,主表而外合皮毛,极易受到外邪侵袭。从肺立论,首重风毒,搜风剔毒之法当贯穿辨证施治的始终。至于活血化瘀通络之法,近代医家每以久病入络立论,而实质是风毒胶结,新病即夹瘀,不单纯久病而入络。又肝藏血主疏泄,调畅气血的运行,主气血的疏运畅达,故活血化瘀之法重点从肝论治。从整体分析,风寒、风热、风湿之邪夹毒侵袭于肺,多为肾病发生以及反复发作的诱因,是为外因。脾主散精,运化水湿,为后天之本,气血生化之源;肾主藏精,主水,为先天之本。脾肾两虚为致病的根本原因,是为内因。外因通过内因而起作用,一方面,脾肾两虚肺易受风邪侵袭,而多外感之疾;另一方面,脾肾两虚不能驱邪外出,风邪内蕴久滞而成毒,风毒因虚而内陷于肾,而致生“肾风”顽疾。因此我提出“肾病顽疾求之肺脾肝肾,审证求因论之风毒瘀浊”的新的辨治思维观。也就是说临床祛风毒、化瘀浊当贯穿辨证论治的始终,再根据临床寒热虚实情况调补脾肾,兼顾外感。现代医学认为本病的发病机理主要与机体的免疫反应、炎症反应、凝血与纤溶、激肽等密切有关。而中医的疏风药,比如我们选用的乌梢蛇、僵蚕、蝉蜕之品,大都具有调节免疫、抗过敏、抗变态反应之功;益母草、水蛭等活血化瘀药具有改善肾血流、增强肾小管的排泄、增加纤维蛋白的溶解性、减少血小板的凝聚、抗凝血等作用,有利于增生性病变的转化和吸收,促进已损组织的修复。然搜风剔毒、化瘀通络之法,终属正治八法中之消法范畴,而本病终属本虚标实之证,正治当以补法为主,搜风剔毒、化瘀通络之药可用,而不可作为主药用,只宜当作必不可少的治标之品贯穿病程始终。使用时,当刻刻以顾护正气为念,祛邪而不犯无过之地。综而言之,肾病综合征乃属临床痼疾,临床当辨证论治,最忌唯泥于治肾一法而忽弃诸法。同时,邪实者不可单纯峻补;正虚者不可一味克伐。于脏腑求之,脾肾为本,阳虚阴损,且多虚证;肝肺为标,风毒瘀滞,乃为实邪。

学生丙:老师反复强调风毒是肾病发生的罪魁祸首,到底什么是风毒呢?

石院长:所谓毒,《辞源》释为:“恶也,害也,痛也,苦也,及物之能害人者皆曰毒”。中医学中主要包括以下几类:一指药物或药性(偏性、毒性、峻烈之性),如《素问.脏气法时论》曰:“毒药攻邪,五谷为养,五果为助”。二指病症,如丹毒。三指外来致病因素或内生病理产物,如《素问.生气通天论》谓:“大风苛毒,弗之能害”。我们所说的风毒,是指后者而言。中医理论认为一方面外感六淫之邪可直接夹毒入侵,如《素问.五常政大论》王冰注:“夫毒者,皆五行标盛暴烈之气所为也”。另一方面,外邪内蕴,诸邪久滞,皆可化毒,风邪久滞为风毒,寒邪久滞为寒毒,如《金匮要略》载:“毒,邪气蕴结不解之谓”。风邪夹毒入侵或风邪久滞而成毒皆谓之风毒。

学生丁:既然风毒是一个重要的致病因素,其致病有何特点呢?

石院长:风毒致病具有以下特点,一、亲上善变:风毒多先由肺表入侵,起病急,传变迅速,多直中脏腑,而不循经内传,病势急重,不断恶化,变证丛生。二、壅滞致瘀:风毒之为病,易于胶结脏腑气血,壅塞阻滞气机,气滞血瘀络阻,因此本病新病既夹瘀,不单纯久病而入络。三、顽固难愈:风毒内蕴,血络不通,毒瘀互结,使得病邪深伏,入络入血,又进一步耗伤正气,虚虚实实,缠绵难愈。正所谓:无邪不毒,风从毒化,变从毒起,瘀从毒结,疾从毒生。

学生戊:我明白了肾风辨证论治的全过程,只是不明白老师为什么开了一剂药引子?在本病的遣方用药上老师又是如何思考的?

石院长:药引子由益母草、土茯苓组成,益母草可“走水道而化瘀浊,通精路以生新血”,乃化瘀利水之神品,且价廉易得,为治肾病水肿不可或缺之物。而且用量宜大,每剂可用至100~150g。只是本品质轻体膨,若与它药同煎,必将它药有效成分吸入囊中,影响疗效。至于土茯苓,其理一也。此种用法方书并无记载,是临床用药过程中体察入微的心得。临床辨证本病乃属脾肾两虚,阳虚阴损,风毒淤滞之证,因此方中以炙附子、黄芪、白术、山药温阳益气,熟地、山萸、当归填精益髓,双补阴阳而治本。茯苓、泽泻、大腹皮利水。用乌梢蛇、僵蚕、蝉蜕三虫,一者取其走窜之性搜风剔毒,二者又有取虫药之“小毒”以毒攻毒之意。益母草化瘀又利水,土茯苓利湿而解毒。水蛭一味乃活血剔络、化瘀生新之妙药,每以其虫药善行之体走窜畅达,无微不至,用于本病之顽毒瘀滞,颇多神效。且效奇而性善,逐瘀剔毒又于正气毫无损伤,张锡纯谓之:“破瘀血而不伤新血,专入血分而不伤气分。”只是本品腥秽异常,入煎剂则败伤胃气,更大损药效,故宜研粉装入胶囊服用,用少功多,剂微效著。鸡内金消积化滞,以防诸药壅遏腻膈碍胃。寒重加炙附子,又恐附子温燥,故加白芍养血敛阴以制之。兼有上焦风热则暂加双花。大腹皮乃单纯消胀利水之品,不得已而暂用之,水肿稍减则宜去之。

学生己:治疗肾病,补益脾肾乃治本之法,然何时补肾?何时补脾?何时双补?请老师明示之。

石院长:这个问题提的好,临床很多医生治肾病,只知肾虚而不知脾虚,临床辨证只说:肾阳虚衰、肾精不足,但实际上却大量应用白术、山药、黄芪、党参等,实可谓只知其然而不知其所以然。同时临床辨证确属脾虚为主,而治疗单纯补肾者,疗效不会好,同时反因服用多量滋腻补益药物,壅碍脾胃,反生它疾。故脾肾两脏兼病时,必有一脏是主要的,临床当分辨清楚,何使补脾,何时补肾,何时双补,运用之妙,存乎一心。古代医家如许叔微倡补脾不如补肾,孙思邈倡补肾不如补脾,只能说是见仁见智,各有千秋。实际临床上只要对两脏虚实皆有了解,本着有是证则用是药的原则,必可事半功倍。临床辨证可参考王旭高所言:“久病虚羸,胸无痞满者宜补肾,胸有痞满者宜补脾”。验之临床意即为,有脾虚伤损证者重在治脾,而无脾虚伤损证者可着重治肾。

学生庚:治疗肾病,古今医家治疗肾虚多遵崇温肾壮阳、温阳利水之法,而观老师临证每阴阳并补,不知是什么原理?

石院长:肾病顽疾多为久病耗竭阴气而伤阴,即或损阳,亦多为气阴两伤,阴阳俱损,因此,治疗肾病最忌一味温补。否则,必重伤其阴,诸症复作。临床论治,多宜温阳、滋阴并用,则更为贴切。因为肾病蛋白的流失本身就属人体精华的丧失,故阴虚为其本质;但蛋白流失过多,亦可阴损及阳,而见畏寒、浮肿诸症,当阴阳并补。温阳利水之法亦不可久用,特别时证见湿热内蕴、热重于湿者更宜慎。利水药用过多过久,则必伤阴;而桂附炎热刚燥温阳药物虽可振奋阳气,若久用则煎灼阴津,亦是弊多利少。张景岳说:“凡治虚症,宜温补者,病多易治;不宜温补者,病多难治。”治病必求于本,临床辨治本病,每当阴阳并补,扶阳而不伤阴,刻刻以顾护阴精为念。

 

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