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石志超教授治疗胆胀的经验

加入时间:2017/1/20 8:27:52  游览人次:1490


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   胆胀是指胆腑气郁,胆失通降所引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种疾病。胆胀病始见于《内经》,《灵枢·胀论》载:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。”临床表现与西医学的慢性胆囊炎、慢性胆管炎、胆石症等相似,见于以右上腹或右胁疼痛、反复发作为主症的疾病,有恶心、厌油腻、腹胀纳差等基本症状,甚则出现剧烈绞痛、寒战高热、黄疸等急腹症表现。一般通过B 超、胆囊造影等检查即可确诊。

    在胆胀辨证方面众医家多以八纲辨证(辨虚实),病因辨证(精神因素,饮食因素,外感因素,虫积,地理水土因素等),脏腑辨证(肝胆气滞型,肝胆湿热型,肝胆火毒型,或胆胃气滞,胆胃郁热,胆胃虚热,胆胃湿热型等)等为主。石教授临证以八纲辨证为基础,通过六经辨证理解、治疗胆胀。石教授总结腹腔器官疾病临床以痛、胀、吐、闭、炎为主要特点。“观其脉证,知犯何逆”。一切急腹症临床均可见少阳证:口苦、咽干、目眩,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,脉弦等证。“但见一症便是,不必悉具”。首先辨虚实是基础。临床上大柴胡汤或承气类在胆胀的治疗方面多有应用,以求通腑导滞,对于实证者为宜;对于似实而虚实者,疗效差强人意。虚实是动态变化的,随着疾病的发展、药性对人体的影响、自身正与邪的斗争而变化。而且,不能忽视的是胆系疾病患者多并有脏腑的慢性疾病,六腑虚损。如从少阳-阳明腑实证立论,一味予承气类治之,药性苦寒、泻下峻猛,损伤正气,必犯虚虚之戒。“实则阳明,虚则太阴”,本病当从少阳-太阴合病辨证论治:少阳之气升发透达不利,相火内凝,郁阴不出,损伤中阳,中焦受损从而转为太阴病。太阴寒湿,且虚且寒,耗伤正气。脏腑素虚,复寒湿内盛,升降失常。欲治其病,必先固其本,以温之、补虚扶正为要。

    常法的清热利湿,行气开郁,攻下排石,活血化瘀、,安蛔驱虫等,求得“通则不痛”,临床上疗效不佳,就是因为其忽视了“久病虚损”的虚实辨证。用药苦寒清泻,过于疏利,破气伤阴耗血,损伤人体正气,故应牢记“补虚扶正”。利胆的同时养胆、促进胆汁分泌尤显可贵。“虚者补之,塞者通之”,如何“通之”?《素问-至真要大论》中提及的反治法塞因塞用,正适合其“少虑其虚”的治疗方法。即因塞证而用塞法:前“塞”为塞症,指壅满之症证;后“塞”为塞法,指用补益填壅之法。“塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因。”石教授在治疗胆胀病症中,重用滋阴益气的方法,以扶正祛邪,临床上取得较好的疗效。

    病案举例:

    刁某, , 66岁。20086 月初诊, 自述右胁胀痛, 时有阵发绞痛,现症见不欲饮食,厌油腻,伴暖气, 反酸, 口干舌燥, 神疲乏力, 大便干, 21 行。舌红苔薄白脉沉。检查:B 超示: 胆囊炎,胆结石。

    诊断:胆胀。辨证:气阴不足,肝胆郁滞。治疗:滋阴益气, 养胆排石。因患者曾久服利胆药, 因利湿退黄药药性多苦寒,易伤阳伤阴,故先给予中药滋阴补津排石。

    方药: 党参30g、生白术20g、山药20g、炙甘草15g、麦冬15g、百合15g、白芍15g、灵芝15g、鸡内金50g、郁金10g、金钱草20g 、大黄10g(包煎)、黄芩10g、半夏3g、柴胡6g14 , 水煎服, 日一剂。

    复诊: 患者自述服上药后右胁及上腹胀痛明显减轻, 反酸、口苦消失, 饮食量增加, 大便调,日一行。 舌红苔薄白脉细。根据药后情况决定调整方药为:去金钱草和大黄,加琥珀3 g,14 剂。后复诊患者诉右胁及上腹胀满基本消失饮食、大便均正常, 继益气滋阴,养胆疏肝治疗。

    病案讨论:

    胆胀是临床的常见病症,本病病机主要是气滞、湿热、胆石、瘀血等导致胆腑气郁,胆失通降。病位在胆腑。临床上应与胃痛、真心痛等病证相鉴别。石教授辨证上以八纲虚实为基础、六经辨证为要点,少阳证为主,“实则阳明,虚则太阴”,以少阳-太阴合病辨证。胆胀的治疗原则为补虚扶正祛邪,利胆与养胆并重。因为利胆药多泻下通腹、清热燥湿、行气宽胸、利湿退黄之品,药性苦寒或辛温香燥,易伤脾胃,易耗气伤阴,致气血津液损伤。中医强调以顾护正气为本,但临床上每多可见辨证不明虚实, 用药枉施攻伐的情况。《顾氏医镜》云: “实而误补, 固必增邪, 犹可解救; 虚而误攻, 正气忽去, 莫可挽回”。故利胆的同时牢记养胆尤显重要。胆属阳属木,和肝内寄“相火”,病理上容易产生“火”的症象,易选补阴补血的药物;胆主要的生理功能是贮藏和排泄胆汁,气的固摄作用可以防止其无故流失,易选补气的药物。

     本案论治方药以少阳证小柴胡汤为基础方。柴胡性升散,古有“柴胡劫肝阴”之说,慎予6g;黄芩苦寒,清泄少阳之热,与柴胡相配伍,一轻一散,共解少阳之邪;半夏和胃降逆止呕,性辛温而燥、有小毒,慎予3g。大黄单包,水煎后下,酌量轻用以腹泻为度,行气消痞;加鸡内金、郁金、金钱草以化石。方中重用鸡内金,其味甘性平,具有健胃消食,化积排石等作用。《医学衷中参西录》记载:“鸡内金,鸡之脾胃也,其中原含有稀盐酸,故其味酸而性微温,中有瓷、石、铜、铁皆能消化,其善化瘀积可知。”胆位于中焦,贮藏排泄胆汁。胆腑通畅,贮存和排泄胆汁的功能才能正常进行;胆腑阻塞不通,必然会导致胆汁排泄不畅。鸡内金消化瘀积,使胆汁排泄畅达,消化功能就正常,亦能运化药力,为利胆之要药。《灵枢·百病始生》谓:风雨寒热不得虚,邪不能独伤人。因此在治疗的过程祛邪不能离开扶正。片面地祛邪往往会攻伐太过而损伤正气,影响患者的抵抗能力。方中党参、白术、山药、炙甘草、麦冬、百合、白芍、灵芝益气养阴,滋补精血。诸多味补益药的应用,重在调理脏腑亏损、气血阴阳不足,令祛邪不忘顾其后也。

    临床当充分辨传变,据虚实而施治,辨证充分才能有正确的治疗。清利之品耗伤正气,久服利胆药者乃本虚标实之证,治疗上应以顾护正气、以补为上。《内经》告诫“勿虚虚,勿实实,补不足,损有余”,尤当以“虚虚”为戒。

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