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糖尿病的口服降糖药治疗

加入时间:2016/7/5 23:08:22  游览人次:2733


 

1、糖尿病病人如何选择口服降糖药

    我们常把糖尿病的治疗比作是“驾好5匹马拉的战车,而最终目的还是让糖尿病病人不得并发症,健康地生活,正常地工作,并且享受和非糖尿病者基本相同的寿命。所谓“5匹马”,就是指①糖尿病教育与心理治疗,②饮食治疗,③运动治疗,④药物治疗,⑤糖尿病监测。而“5件事”则是使糖尿病病人避免肥胖,并使其血糖、血压、血脂和血粘控制在满意的范围之内。而其中药物治疗是“5件事”中最为重要的事情之一。

    糖尿病病人常用的药物包括:口服降糖药、胰岛素和其他用药。我们先说说口服降糖药。顾名思义,口服降糖药就是口服之后可以降糖的药物。归纳起来,糖尿病的问题有二:胰岛素分泌不足和身体对胰岛素反应不佳,后者又称胰岛素抵抗。口服降糖药就是为了解决这两个问题而设计的。以刺激胰岛素,解决胰岛素不足问题的口服降糖药包括磺脲药和苯甲酸衍生物两种;而不刺激胰岛素分泌,主要减轻胰岛素抵抗,减少糖分吸收的药物则包括双胍药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮。这些药物结构不同,作用方法各异,但如果使用得当,都能产生满意的降糖效果。

   1)磺脲类降糖药

    磺脲类是由一个磺基和一个脲基组成的一大类降糖药物。它的主要作用是刺激胰岛素释放,使身体产生足够的胰岛素以利于血糖的下降。所以,磺脲药的适用对象应该是血糖比较高,但还有潜在胰岛素分泌能力的2型糖尿病病人。临床常用的磺脲药包括甲磺丁脲(D860)、格列齐特(达美康)、格列喹酮(糖适平)、格列吡嗪(美吡达、迪沙片)、格列苯脲(优降糖)和格列美脲。它们的作用方式和适用对象略有不同。一种好的磺脲类降糖药应该符合一个好的口服降糖药的全部条件,吸收完全,作用快而强,引起低血糖的危险性不大,既有良好的降糖作用,又不至于引起高胰岛素血症而加重糖尿病的血管并发症,还有解决血液粘稠度和一定的增强胰岛素敏感性的功效,对预防糖尿病的各种并发症有其独到的作用。这样的磺脲药值得推广。

   2)苯甲酸衍生物类降糖药

    苯甲酸衍生物类降糖药虽也有刺激胰岛素的作用,但它的结构及作用部位与磺脲药不同。这类药物的作用机制及副作用与磺脲药相似,其适用对象也主要为不胖的,有潜在胰岛素分泌能力但对磺脲药效果不佳者。常用的苯甲酸衍生物类降糖药包括瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈(唐力)。

   3)双胍类降糖药

    双胍类降糖药不刺激胰岛素的分泌,而是抑制食欲及身体对葡萄糖的吸收,减少肝脏输出葡萄糖的能力,加强身体对的胰岛素的敏感性。因为这类药物不要求身体必须具有分泌胰岛素的能力,所以双胍类药适用对象包括1型和2型糖尿病病人。因为双胍类能使人少吃东西,并使病人体重有所下降,所以那些食欲较为旺盛,体重较重者可以首先选用。现在我们常用的双胍类降糖药主要是二甲双胍(美迪康、格华止、迪化唐锭),苯乙双胍(降糖灵)副作用比较大,已不推荐使用。

   4)葡萄糖苷酶抑制剂

    葡萄糖苷酶抑制剂的结构类似于葡萄糖,能和葡萄糖抢夺受体。这类药物占据了葡萄糖苷酶后,后者就没法儿再消化糖分了,结果延缓糖类的吸收。因为葡萄糖苷酶抑制剂使病人餐后糖分吸收延缓,不出现血糖高峰,故它们的主要作用是降低餐后血糖。葡萄糖苷酶抑制剂适用于各型糖尿病,特别是餐后血糖较高者。现在市面上有卖的葡萄糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖(拜唐苹、卡博平)和伏格列波糖(倍欣)两种。

   5)噻唑烷二酮类降糖药

    噻唑烷二酮是最新一类口服降糖药。它们虽不刺激胰岛素的分泌,但能从多种角度增强胰岛素敏感性,所以有人把它们称作“胰岛素増敏剂”。国内市场上可以买到的噻唑烷二酮类降糖药有罗格列酮(文迪雅)和吡格列酮(卡司平、艾汀)。

    综上所述,目前口服降糖药有5大类,它们的作用机制与特点各不相同,完全可以联合使用。原则上讲,任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用,而且“一种药加倍,不如两种药搭配”。此外,任何一类口服降糖药也均可与胰岛素合用,联合使用刺激胰岛素分泌的磺脲药与胰岛素,就是近10余年来的一种时尚。当然,同类口服降糖药不宜合用,否则增加的主要是副作用,而不是降糖效果。在选择口服降糖药时,我们需要了解病人的病史,同时还要了解他们的现状,如饮食控制的好坏,血糖水平怎样,有没有急性情况存在,慢性并发症严重程度如何等。希望广大糖尿病病友在医生的指导下用好口服降糖药,驾好5套车,作好5件事,像非糖尿病者那样健康地生活,正常地工作。

     2、哪种口服降糖药最好

    绝对的“好药”并不存在,每种口服降糖药一般都有某个方面的优势,所以,各种口服降糖药只有用的合适不合适,而没有绝对的好坏。对一个药的评价,不外乎是疗效如何?副作用大不大?服用是否方便?价格是否合理?从这些角度来看,每种药都有它的长处,也都有它的弱点。比如说,降糖作用强的,引起低血糖的危险就大;不容易引起低血糖的,降糖作用就较弱或者较短。另外有些药物能够抑制食欲,这是它的“正作用”;但是如果这种药物所引起的食欲下降过于明显,以至到了恶心、呕吐的地步,这也就成了它的副作用。所以,患者和医师共同寻求的应该是药物选择的合理、正确,而不应奢求一种对任何一位患者都合适的“好药”。不论医师还是对糖尿病病人自己,选择适合你的口服降糖药是十分重要的。下面就药物的选择有个基本的了解。

   1)根据病史选择药物

    在选择口服降糖药时,我们需要了解病人的病史,根据他们的病史决定药物的取舍。首先,糖尿病诊断不明的一律不盲目用药。有的人不查血糖,单凭尿糖阳性就下诊断,而且就给病人用药,那是十分错误和危险的。有发生酮症及缺氧可能者不宜服用双胍药,以防酮症或乳酸性酸中毒。另外,妊娠妇女不用口服降糖药,因为这些药物可通过胎盘,有引起胎儿畸形、胎儿乳酸性酸中毒及新生儿低血糖的可能性,危害母子的安全。

   2)根据病状选择药物

    了解病人的现状也很重要。首先是病人的年龄,年长者血糖不太高时不用强磺脲药,不用降糖灵。如前所述,病人的体重对药物的选择也有影响。肥胖者应主要控制饮食、减轻体重,首选使用噻唑烷二酮或双胍药,症状较显著者方使用磺脲药;消瘦或体重正常而且血糖偏高者宜用磺脲药或苯甲酸衍生类药。在选择用药的种类和开始服用的时机方面,还应考虑病人的饮食情况及血糖水平。对未经饮食控制,血糖又不太高的病人,可先单纯饮食控制1-3个月,以观后效。控制饮食后血糖明显降低者,说明其胰岛素分泌能力不低于正常人的50%,不易发生酮症,可继续单纯饮食控制。如单凭饮食控制血糖降低不满意,则应更加严格地控制饮食,或加用双胍药或作用不太强的磺脲药。如果病人一开始血糖就很高,说明他们的胰岛素显著不足,立即用口服降糖药。如空腹血糖一开始就高于16.7毫摩尔/升,说明他们的空腹及餐后胰岛素分泌均严重缺乏,应采用胰岛素治疗。最后,并发症情况也是药物选择的重要参考因素,包括病人有没有急性并发症和较重的慢性并发症。当病人有感染、酮症酸中毒或拟行较大手术时,应采用胰岛素治疗。慢性并发症也很重要,病人有较重的糖尿病肾病时,应避免使用双胍药或长效、强效磺脲药,以免对肾脏的进一步伤害或引起低血糖症。肾病不太重者、尿白蛋白分泌率不超过100微克/分者,可用糖适平等类药物。如果病人的眼底病变已经达到或者超过Ⅲ期,他们宜采用胰岛素治疗,以最大限度地保护他们的眼睛。

    3、糖尿病病人的胰岛素治疗

   1)正确及时的使用胰岛素

    糖尿病是一种胰岛素相对不足或绝对不足的疾病,糖尿病病人打胰岛素能治疗糖尿病,应该不难理解。1型糖尿病需要打胰岛素替代胰岛素的缺乏,2型糖尿病需要打胰岛素来补充胰岛素的不足。但是许多糖尿病病人不愿意打胰岛素。,不少人觉得打针麻烦、疼痛,有人怕“打上胰岛素就撤不下来了”,千方百计地抵制注射胰岛素。所以,我国2型糖尿病病人使用胰岛素治疗者(约10%)比西方(约40%)少得多。国外有人评价说:“一个国家2型糖尿病病人打胰岛素的比例反映这个国家糖尿病的治疗水平”,有一定的道理。胰岛素治疗确实能给患者带来很大好处,主要是能使患者的病情获得最好的控制,使其糖、蛋白、脂肪、水盐及酸碱代谢平衡维持正常,防止或延缓糖尿病急性和慢性并发症的发生与发展,使患者维持良好的体力及精神状态,维持正常的生长、生活与工作。其次,胰岛素治疗是一种最生理的疗法,一种对肝、肾、胃、肠影响最小的糖尿病治疗方式,也就是说它的副作用最小。第三,随着口服降糖药价格的猛涨,胰岛素的治疗花费也相对较低。

   2)什么样的糖尿病病人要用胰岛素治疗

    以下几种情况是胰岛素治疗的适应证:①1型糖尿病病人,他们不打胰岛素,

就很容易发生酮症酸中毒而危及生命。②口服降糖药失效的2型糖尿病病人,尤其是消瘦者,这类患者不打胰岛素就难以得到满意的控制,久而久之就会发生糖尿病慢性并发症。③有较重的糖尿病急性并发症者,如糖尿病合并感染、肺结核等、酮症酸中毒、糖尿病高渗综合征以及内外妇儿科急症、外伤、手术等。④有较重的糖尿病慢性并发症者,如中期及中期以上的糖尿病视网膜病变和较重的早期肾病及临床肾病等,为了防治这些并发症的恶化,避免双目失明或者尿毒症等悲剧的发生,也必须注射胰岛素。⑤糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病病人。一般主张,糖尿病病人准备怀孕时就应开始注射胰岛素,使糖尿病获得最好的控制,平安地生下一个健康的孩子来。

   3)有没有不打针而使用胰岛素的方法

    到目前为止,胰岛素仍是糖尿病病人最好的治疗方式,但胰岛素毕竟需要反复注射,一个人如果每天注射3次共注射30年,那就意味着他或她要注射3万余次,这中间的不便和疼痛是正常人或不用胰岛素治疗的糖尿病病人所不能体会的。所以,人们对不需注射的胰岛素制剂抱有很大的期望,国内外专家也投入很多时间和经费,致力于这项工作,并已取得很大进展。非注射性胰岛素给药方式包括:胰岛素滴眼液;胰岛素滴鼻剂;胰岛素喷雾剂;口服胰岛素制剂;皮肤渗透法等;这些方法正在研究之中。总之,非注射性胰岛素给药方式虽然目前还不够成熟,但很有前途,最后将有希望代替胰岛素注射疗法。

 

大连市中医药学会常务副会长 教授 石志超

大连市中医学会医院 中医内科硕士 石鉴泉

 

 

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