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慢性便秘皆本虚,苦寒泻下伤正气

加入时间:2016/5/27 22:48:19  游览人次:2683


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慢性便秘是临床常见病、多发病,尤以中年女性及年老体虚者为多发。时下不少医患一见便秘就是大黄、番泻叶或者肠清茶、碧生源、芦荟胶囊之类苦寒攻泻之品伺候着,在中医临床上,大黄、芒硝、番茄叶、芦荟等等苦寒泻下药物共同列为峻猛泻下药,这一类药物皆为实证便秘而设,只适合体内有实热实火的病人使用,且往往须短期应用,中病即止。大学教材《中药学》明确提出临床应用本类药物一定要“中病即止,不必尽剂”(即见效就停药,如果煎了七天的药,只服了两剂就泄火通便了,后面的五剂药就要扔掉)。如果体内没有实热实火者服用芦荟、番茄叶类中药泻药,无论短期还是长期反复服用,都会伤了正气和脾胃,如果量控制的不好,还会引起中毒反应。慢性便秘初时误用尚可暂时通便,久而久之则通便效果愈差,便秘病情更重,患者的体质会越来越弱,痛苦不堪。我们对此深感痛惜,曾多次撰文呼吁,强调慢性便秘绝大多数都是虚证,决不可一味苦寒攻下,屡犯虚虚之戒。

  一、探本求原,慢性便秘皆虚损

中医理论认为便秘有虚证和实证两端,我们经过多年的临床实践,总结性地提出慢性便秘鲜有实证者,绝大多数都是阴阳气血亏虚导致的虚损性便秘。因阳明经有寒而产生邪热造成的便秘属实证,其人必定大便燥结、腹胀拒按、,狂妄谵语、口臭气粗、口渴恶热、精神不倦、六脉长大有力。此种阳明腹实证的便秘当今社会已经极为罕见。宜用大小承气汤“急下存阴”疏导之,中病即止。实则阳明,虚则太阴,病情再深一层,就是寒入太阴,导致脾气亏虚,其人的大便是前头儿干结排便困难,而后段稀或溏,饮水不多、胃口不佳、面色萎黄、倦怠乏力,六脉沉迟无力。此时当用理中汤、附子理中汤健脾益气以通便。

病情更深一层则寒邪入少阴而造成里虚寒的慢性便秘,临床以老年人或久病体衰者居多,患者费了半天劲也排不出便,可往往通过“开塞露”等手段排出的粪便并不干结,这样的患者往往由于久病而成虚,或者长期服用大黄、芒硝、番泻叶等苦寒泻下之品,导致四肢逆冷,喜热恶寒,精神不振,一周不大便也不觉腹胀,六脉微细等肾阳虚衰的症状。此时必得用附子理中汤,甚则四逆汤、通脉四逆汤用至数十剂,回阳救逆、温肾助阳、散寒开凝而通便。

还有一类慢性便秘,或因临产失血过多、或因月经量多、或手术失血较多、或老年人体衰、大病之后精亏血少、或久服辛香燥热类中药造成阴血虚而便秘者,其人大便干结如羊矢球、发质干枯、皮肤干燥、脾气急躁易怒、五心烦热、精神先亢后萎、脉沉细数。这类患者就得用当归补血汤合增液汤,酌加阿胶、鸡血藤、龙眼肉、柏子仁等养血润肠而通便。

总之慢性便秘一定属于虚证,有脾气虚、有肾阳虚、有阴血虚的不同,那些靠大黄、芦荟、番泻叶、麻子仁、金银花或者什么“润肠茶”、“解毒片”、“上清丸“之类的去“清热去火”通治慢性便秘是不可能的,是无知的幻想。那些一见便秘便认为是“上火”而玩儿命用苦寒药的思路就是不辨阴阳、寒热、表里、虚实,就是用拉稀的方法治疗便秘,用一个错误掩盖另一个错误,不亚于草菅人命。为医者可不慎哉!

     

    二、便秘有虚实,便秘岂可皆攻下。

    便秘一病虽有虚秘、实秘、风秘、气秘、冷秘、热秘等之分,但归结起来如张景岳所论,可分为阳结、阴结。“盖阳结者,邪有余,宜攻宜泻者也;阴结者,正不足,宜补宜滋者也,知斯二者,即知秘结之纲领矣。总之,有火者便是阳结,无火者便是阴结,阳结证必因邪火有余,以致津液干燥。阴结又可分为阳虚、阴虚,阴虚而阴结者,精血枯燥,津液不致而肠脏干槁,但壮其水则泾渭自通;阳虚而阴结者,阳气不行,不能传送而阴凝于下,但益其火则阴凝自化。” 

《温疫论•老少异治论》说:“凡年高之人,最忌剥削。设投承气,以一当十;设用参术,十不抵一,……老年慎泻,少年慎补”。且虽有“六腑以通为用”之说,然通之之法,当随其兼证各异,气虚者,补气即所以通;阳虚者,温阳即所以通;血虚者,补血即所以通;气滞者,行气即所以通;热结者,泄热即所以通;阴虚者,滋阴即所以通;不可拘泥于通下之法,当灵活用之。若妄用攻下之剂,如饮鸩止渴,犯虚虚之忌。

    当然, 大肠主传化糟粕,属六腑,以通为用,腑气停滞已久,而补气之味多有些壅胀、呆滞、腻膈等偏弊。虽为塞因塞用之法,但亦需考虑补药塞用,通而行之。即最宜动补而忌呆滞,故方中少佐行散之味,缺之如“水库行舟,水不行,舟亦不行”。况且大虚之体,多气机不畅,纯用补剂,恐壅遏气机,虚不受补,补益中稍佐行气药取其动补之意,临证用之须注意把握补消之大的原则,切忌本末倒置,勿喧宾夺主。

    

    三、病案举例

①气虚阴竭便秘案:

常某,女,70岁。患慢性胆囊炎多年,曾服用多种苦寒利胆药,近一年来大便秘结服通便药不效,大便二十余日一行,大便干结如羊屎状,食后腹胀,不敢多食,消瘦,乏力,口干,舌红少苔,脉沉细。

    诊断:便秘、胆胀。 辨证:气虚阴竭肠燥,兼夹气滞。治法:补气滋阴增液,润肠行气通便。方药:麦冬15g、生百合30g、白芍15g、黄精15g、桑椹子10g、白术15g、太子参15g、炙紫苑10g、炒莱菔子10g、乌药10g、内金40g、大黄3g(后下)、炙甘草10g,3付。每日一剂水煎分三次服。嘱勿服辛辣、烧烤类食物。

    二诊:大便已通,仍有食后腹胀,乏力,口干,舌暗红少苔,脉沉细。前方去大黄,白术改为20g,加桃仁6g、沙参15g,6付。嘱可少量多次进食。

    三诊:大便日一次,腹胀已消,饮食渐增,仍有少气,乏力,舌红苔薄白,脉沉细。前方去乌药,白术改为25g,黄精改为25,7付。

四诊:诸症均好,稍有少气。舌淡红,苔薄白。处方同前,14付。嘱饮食少食餐,多食菠菜、猪血、芝麻、木耳等滑润之品,勿食辛辣。

按语:本病例审其因当知为因虚致秘,或阴血不足,津液干枯;或阳气衰弱,阴寒凝滞;或中气不足,运化无能。又多服苦寒攻下之药,复因便秘服用通便药,而市售通便之药为求速效,又多用久用苦寒攻下之品,苦寒竭阴耗气伤阳,屡犯虚虚之弊。故其病机为气虚阴竭,肠道失润,“无水舟停”,大虚之证焉可妄用攻下。故本方以大剂补气滋阴药治之,增水行舟,此法为中医治则之反治法,即塞因塞用,虽有腹胀、便秘之症,仍勿攻之,由病机使然。,

方中紫菀为止咳平喘药,化痰止咳,与便秘似无关系,然《医宗必读》有云:“紫菀,主痰咳上气,……通利小肠,虽入至高,善于下趋”,肺与大肠相表里,肺主气,主宣发和肃降,大肠传化糟粕亦与肺的宣降有关,肺气不降则腑气不通,如唐宗海《医经精义•脏腑之官》中所述“大肠之所以能传导者,以其为肺之腑。肺气下达,故能传导”。肺失清肃,津液不能下达,可致大便困难;肺气虚弱,气虚推动无力也可见大便艰涩不行。故临证治疗便秘常少佐通肺经之药,如见气虚之证更进大剂补气之品。又患者虽有食少、消瘦、气短、乏力之本虚证,然亦有食后腹胀加重、便秘、不敢进食之标实证,如标实不去,腑气不通,恐补剂难入,《素问•标本传论》有“先病而后生中满者治其标,”之说,故当标本同治,且观其舌红有热象,故于补药中佐以一味大黄,下其热结,剂微效著,不伤其正也。

 ②阳衰寒凝便秘案:

王某,女,31岁,21日前行慢性阑尾炎手术,术后即发生轻度肠粘连有不全梗阻征象,即服用大黄、番泻叶等苦寒攻下药物,效不显,后又请某大医院外科专家行第二次手术以解除肠粘连,术后粘连梗阻症状更甚,只好请某中医专家行通腑攻下之法,药后病情不减反甚,来诊,自述腹胀闷痛阵发性绞痛怕冷,大便不通,4--5日一行,观其面色恍白,痛苦面容,时值盛夏身穿厚衣,气短声低,头额虚汗,舌淡嫩苔薄白,脉沉细缓涩无力。

诊断:便秘、腹痛。辨证:阳气大损,阴寒凝滞,肠腑不通。治法:温阳益气,润肠通便。方药:炙附子15g(先煎)、党参30g、白术15g、干姜6g、炙甘草10g、炒白芍15g、肉苁蓉10g、炒莱菔子15g,6付以蜂蜜水送服。

    二诊:大便已通,腹胀闷痛大减,稍有怕冷,虚汗,前方加桃仁10g,10付。

    三诊:诸症均好,续服前方10付善后,嘱勿食生冷,适当摄入狗肉、羊肉等温性食物。

   按语:阳气虚衰性便秘,乃大量应用苦寒药物以致便秘,苦寒药易伤中影响脾胃运化,损伤正气,苦性多燥易伤津液,寒性伤阳,都可影响大肠传导而致便秘,而不可久服苦寒药。现在某些医生不晓辨证,一见中焦之证,腑气不通即用通里攻下苦寒之药;治实热便秘尚需中病即止,如以之治虚证便秘必害人无功。值盛夏而厚衣怕冷可见其虚寒尤甚,虽有腹胀闷痛,然其中满、便结不甚,饮食尚可,可知其标不甚急,缓则治本而专用温阳益气之法,阳气健运,大肠得以温养则便自通。所谓“温则通,寒则凝”是也。 

    ③中气虚衰便秘案:

孟某,男,43岁。便秘3年,初用通便药有效,久之不效,现大便十余日未行,有便感,临厕排不出,口服番泻叶水,肛门用开塞露,均未便,面色晄白,神疲乏力,腰膝酸软,食少,舌淡苔薄白,脉沉缓。

    诊断:便秘。辨证:脾肾气虚,大肠传导失职。治法:补脾肾益气,润肠行气通便。方药:党参15克,生白术15克,山药15克,黄芪20克,肉苁蓉15克,牛膝10克,当归15克,肉桂1克(冲服),升麻5克,麻仁10克,枳壳10克,3付。嘱家属以一手戴乳胶手套粘润滑液挖出粪便,勿食寒凉食物。

    二诊:大便已下,仍有面白,乏力,畏寒之症,舌淡苔白,脉沉迟。前方加杏仁10克,生白术改为20g,6付。

    三诊:大便两日一次,面色见红润,稍有乏力,舌淡红,苔薄白,脉沉。前方去枳壳,加炒莱菔子15克,6付。

四诊:大便正常,诸症均好,续服前方一月,嘱及芝麻、黑木耳、猪血等润滑食物,勿服寒凉。

按语:患者既有面色晄白、神疲乏力、畏寒肢冷、食少之虚,也有大便十余日未行,有便感,临厕排不出,口服番泻叶水、肛门用开塞露均未便之实,然而其便不干硬,舌脉无热象,故不可用硝、黄等泻下热结之药,以大剂补气药同时用手法取出宿便也是去邪而不伤正之法。 润肠通便之药为治疗便秘之常法,吾方中更用肉苁蓉一味,先贤有“秘结之由,除阳明热结之外,则悉由乎肾”之论,粪便的排泄,本是大肠的传化糟粕功能,但与肾的气化有关,如肾阴不足时,可致肠液枯涸而便秘;肾阳虚损时,则气化无权而致阳虚便秘。本案见肾阳气不足之证,故以肉苁蓉补益肾精,温肾益气。

本案亦选生白术一味,《医学启源》云:白术“除湿益燥,和中益气,温中”。《中药大辞典》更总结其“补脾,益胃,燥湿,和中”之功,治“脾虚、泄泻”。既然白术能止泻除湿,常有用治便秘是否有加重便秘之嫌的疑问?白术止泻实源于其健脾强胃之功,脾主运化(运化水谷、水液)、生清,胃主受纳、通降,脾升胃降,脾胃为后天之本,气血生化之源。然脾气虚亦可致大肠传送无力,而成便秘;胃失和降,腑气不通,亦可致大肠传送失职,发为便秘。本案使用白术等补气药即为健脾和胃通便而设。又肺属金合大肠,脾胃属土,喻培土生金之意。我的临床经验,炒白术功能补脾止泻,而生白术温脾行滞之力更擅;脾虚中气鼓动无力而致腹胀便秘者,生白术乃不二之选。

 

大连市中医药学会常务副会长 教授 石志超

大连市中心医院中医科 副主任医师 张奎军

大连市中医学会医院 中医内科硕士 石鉴泉

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