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中医对正常舌象的认识过程

加入时间:2016/1/23 22:11:48  游览人次:3500


          对于正常舌象的认识经历了两个阶段。第一阶段以伤寒病患者为观察对象。最早讨论者为金代成无己的《伤寒明理论》(1156 年)。该阶段的研究存在着红舌既是正常舌色,同时也是异常舌色的矛盾。第二个阶段以正常人为观察对象。开此先河者为清代高世栻的《医学真传》(1699年)。至清末,完成了对正常舌象的认识。

 

文/ 梁 嵘  北京中医药大学


舌诊是在诊断伤寒病重症中诞生的诊法,因此,有关正常舌象的探讨,是在舌诊应用了三百多年之后才真正开始的。探讨正常舌象的认识过程,可以再现古人的舌诊实践与思考,加深我们对舌诊内涵的理解。

 

古人对正常舌象的认识,可大体分为两个阶段,以下分述之。

 

 

 

 

以伤寒病人为对象的

正常舌象认识

 

 

 

这是认识正常舌象的第一个阶段。在此阶段,观察的对象是患伤寒病的病人,也就是说,此时是通过观察异常舌象的变化来认知正常的舌象。

 

在《黄帝内经·素问》的“热论篇”“刺热篇”和《灵枢》的“热病篇”中,已有“热病时舌干,舌上黄,舌本烂”的记载。《伤寒论》记录了伤寒病时出现的“舌上胎”“舌上白胎”“舌上如胎”“舌上白胎滑”等。

 

第一个对伤寒病的舌苔变化进行分析者为金代的成无己。他在《伤寒明理论》(1156 年)中,从症状鉴别诊断的角度提出了50个主症,其中卷上的第22个症为“舌上胎”。

 

成无己对症状鉴别诊断的撰写格式是:“伤寒XX,何以明之?”接着,便对该症进行解释,如在“舌上胎”之前的第21个症为“懊憹”,成无己曰:“伤寒懊憹,何以明之?懊者,懊恼之懊;憹者,郁闷之貌,即心中懊懊恼恼,烦烦憹憹,郁郁然不舒畅,愦愦然无奈,比之烦闷而甚者。”再如“舌上胎”之后的第23个症是“衄血”,成无己曰:“伤寒衄血,何以明之?鼻中出血是也。”但在“舌上胎”的解释中,成无己是这样写的:“伤寒舌上胎,何以明之?舌者心之官,法应南方火,本红而泽。”书写的格式与其他条目不同,说明这是一个新的症状。

 

中医在认识新事物时,最常用的方法是基于已知的知识,来探讨未知的事物,这就需要从固有的脏象理论中寻找依据。成无己所说的“舌者心之官,法应南方火”,其依据是《灵枢》“五阅五使篇”中的“舌者,心之官也”;以及《素问》“阴阳应象大论篇”的“南方生热,热生火。火生苦,苦生心,心生血,血生脾,心主舌。其在天为热,在地为火,在体为脉,在藏为心,在色为赤……在窍为舌”。

 

“脏象”是中医基础理论的核心。寻找脏象理论的目的,在于建立起四个关键词,即舌、心、南方、火之间的关系。由于舌与心有关,心与南方有关,南方与火有关,因此,可以证明,舌与火有关。根据这一推导,成无己提出了正常舌象的两个要素,即“本红”与“泽”。“本红”,指舌体为红色;“泽”,主要指舌体(包括舌苔)湿润有津液。

 

上述推导的意义在于:当证明了舌的“红”和“泽”与热有关时,便可以顺理成章地解释为什么伤寒病里热证的舌苔会干燥、干涩、变黄、变黑。因此,成无己所述的正常舌象的要素——舌色红,其意义不在于诊法,即让医生运用视觉来体验舌体的红色,而在于阐明伤寒病里热证的“舌上胎”与热证病机的关联。

 

元代,出现了现存第一部伤寒舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》(1334年),该书对正常舌象的描述为:“舌本者,乃心之窍。心属火,象离明。人得病,初在表,则舌自红而无白胎等色。”通过一个“自”字,引导出邪气在表,舌象尚正常时的特征是“红而无白苔”。

 

明代,薛立斋找到了自己寻求了多年的舌诊书《敖氏伤寒金镜录》,于是,在嘉靖丙辰(1556年)和嘉靖乙丑(1565年)两次刊刻了这本书。他在第二次刊刻时说:“舌乃心之苗。心,君主之官,应南方,赤色。”更明确地强调了正常舌象最重要的标志是舌色红。

 

以上说明,至明代,对正常舌象的论述大体本于成无己。由于在这一阶段观察的对象是病人,所以,舌色红有二个含义,一是表示正常的舌色,但这是更偏重于推理得出的结论;二是表示伤寒病热证的舌色,具有热证诊断的实用价值。

 

成无己关于正常舌象的论述,对后世产生了久远地影响,直至清末,仍有医家引用他的观点。亦有一些医家对舌“本红而泽”稍加改动,如李梃的《医学入门》(1575年)中写为“舌红而润”;朱慧明的《痘疹传心录》(1594年)、冯兆张的《冯氏锦囊秘录》(1694年)中写为“舌红润”;李中梓的《诊家正眼》(1667年)中写作“舌色鲜红润泽”等。但这些医家的立论角度是一致的,都是以病人的舌象变化为基础,来推论正常舌象,所以,皆存在着红舌既是正常的舌色,又是异常的舌色之矛盾。

 

 

 

以平人为对象的

正常舌象认识

 

 

 

这是认识正常舌象的第二个阶段,即关注正常人(在《黄帝内经》中称为“平人”)以及未病之人的舌象特征。

 

在高世栻的《医学真传》(1699年)中有这样一句话:“舌者,心之窍。心,火也。舌红,火之正色也。上舍微胎,火之蕴蓄也,此为平人之舌色。”这段话有一半是上面讨论过的旧知识,但亦有一半是当时很新的观点。高世栻对新观点的自我评价是:“余之辨舌,不合方书,观者未必能信。”

 

“未必能信”的是什么?高世栻认为,是对舌苔形成的认识。据书中所述,当时流行着舌苔变厚是体内有食、有热的认识,故治疗多使用寒凉药物。为此,高世栻仔细地观察了平人在进餐后、食酸物后、服药后等多种条件下的舌苔变化,发现平人舌苔的特点是“微有胎者,不过隐隐微微,淡白、淡黄之间耳。”据此,提出正常舌苔的形成“火之蕴蓄”的观点。

 

高世栻是为了验证舌苔与食和热的关系,才去观察正常人的舌苔,不料却从此打开了平人舌象研究的大门,特别是把舌苔与舌的本体结合起来观察的方法,促进了对正常舌象的认识进程。

 

章虚谷在《医门棒喝》(1825年)中,也对正常舌象进行了讨论。他说:“可知舌苔,由胃中生气所现,而胃气由心脾发生,故无病之人,常有薄苔,是胃中之生气,如地上之微草也……苔如地上之草,根从下生。”这是对高世栻所述“微有胎者”的进一步观察。他在舌苔与舌体的关系上,提出了舌苔有“根”的观点。

 

章虚谷还观察到:“故苔白,而舌尖、舌本或反红甚也……白苔退,而舌本亦不红矣。若非外邪,但胃中病,其舌本亦如常色不变也。”章虚谷首次提出舌的“常色”概念,而此时的常色,已不是先前所说的红色。患病时,舌会“红甚”;病退时,舌则恢复到“不红”。不红,就是常色。如此,章虚谷基于观察,开始尝试着挣脱正常人与热证患者的舌色都被定义为红色的羁绊。

 

之后,石寿堂在《医原》(1861年)中,把章虚谷的“苔如地上之微草”的比喻改成“舌之有苔,如地之有苔”,认为“地之苔,湿气上泛而生。舌之苔,脾胃津液上潮而生。”这样,就把苔分成了地之苔与舌之苔,为后来提出舌质的概念,即区分舌体(舌黏膜)与舌苔(以舌黏膜的脱落细胞为主构成)奠定了基础。

 

费伯雄在《医醇賸义》(1863年)中提出:平人的舌苔是“不腻亦不干”,从湿润度(津液)的角度对正常舌苔的特征进行了概括。

 

傅松元的《舌苔统志》(1874年)指出:正常的舌色是淡红色。曰:“舌色淡红,平人之常候”;“淡红者,为脏腑未受邪之舌色也”,第一次把淡红舌,而不是红舌作为比较各类舌色的基础,而在此之前,淡红或用于诊断热证,或用于诊断虚证、寒证,说法不一。

 

经过几十年对平人舌象观察的进一步积累,周学海在《形色外诊简摩》(1894年)中撰写了“舌质舌苔辨”。他说:“前人之论舌诊详矣,而只论舌苔,不论舌质。非不论舌质也,混苔与质而不分也……其尖上红粒细于粟者,心气夹命门真火而鼓起者也。其正面白色软刺如毫毛者,肺气夹命门真火而生出者也。至于苔,乃胃气之所熏蒸”。

 

周学海的舌质指什么?是前人所说的“地”。周学海在“地”上,发现了两种结构。根据周学海的论述,不难看出描述的是舌黏膜上数量最多的两种舌乳头。位于舌尖的细小如粟的红点,是蕈状乳头,周学海认为由“心气夹命门真火而鼓起”;位于舌背黏膜上如毫毛般的白色软刺,是丝状乳头,周学海认为由“肺气夹命门真火而生出”。在章虚谷发现“苔如地上之草”的基础上,周学海分别对“地”(舌质)和“草”(舌苔)进行了观察,终于认识到舌质与舌苔的形态区别。

 

清末民国初年,是中西医汇通的时代,此时,在正常舌象的研究中开始引入西医的内容。如曹炳章的《彩图辨舌指南》将正常舌象的特征概括为:“如平人无病常苔,宜舌地淡红,舌苔微白隐红,须要红润内充,白苔不厚,或略厚有底。然皆干湿得中,斯为无病之苔。”曹炳章还归纳了不同体质、性情时的舌象特征,内容涉及快活勇敢之人、忧郁之人、强壮体、薄弱体、中等质、肺痨质、卒中质、神经质等。

 

1930年,秦伯未在《诊断学讲义》中对正常舌象做了归纳:“夫舌色当红,红不娇艳;其质当泽,泽非光滑;其象当毛,毛无芒刺;必得淡红上有薄白之苔,方是无病之徵。”这是现在中医舌诊学将正常舌象缩略为“淡红舌、薄白苔”的依据。

 

至此,中医终于走完了以视觉观察为基础的正常舌象的认知过程。这是中医第一次对一个局部器官进行这样长期的、细致的观察,它把宏观的脏象与微观的舌组织结合在一起,构成了新的诊断理论,并在临床展现出独具特色的诊断价值。

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