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顽固疑难呃逆案

加入时间:2017/12/21 9:16:44  游览人次:680


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    杨某,男,84岁。既往脑梗死后遗症史8年,高血压、房颤病史4年,卧床3年。因伴发支气管肺炎入院。入院经中西医抗感染治疗,中医清热宣肺化痰止咳治疗,肺炎得以控制。但随后即发呃逆之症,医生屡用旋复代赭汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤、柴胡四逆汤等所谓和胃降逆、理气止呃类方药不效,呃逆日甚,呃呃连声,声短而频,整夜难以入眠,伴胸闷脘胀,烦躁不安,食饮难进。遂邀石教授会诊,刻诊:病人神清,精神不振,呃声急促而不止,呃哕连续,口干舌燥,舌红干,舌苔薄少花剥,脉细数无力。辨属气阴两虚,胃气衰败证,治以扶正气,滋胃阴,生津养胃止呃之法,方用:沙参15g百合20g石斛10g麦冬15g黄精15g生白术20g山药20g白芍15g炙甘草6g茯苓15g内金20g生晒参10g陈皮6g服药2剂,呃逆持续时间明显减少,继服药7剂呃逆缓解。出院后病人呃逆间歇发作,家属误以此方神效而自行长期服用,服药半年余,药效逐渐减弱。再次呃逆不止,继服上方治疗,服药即止,少时又呃,再服药又止,停药即发。如此反复,渐发渐重。遂再求治于石教授,刻诊:呃逆时发时止,呃声低弱无力,气不得续,面色无华,手足欠温,食少困倦。舌淡,苔白,脉沉细弱。于上方去沙参、石斛、麦冬,百合减至15 g加炮姜5g生黄芪15g。服2剂呃逆大减,又服10剂,呃逆竟愈。随访至今未再发。

                                                            

按:详观本案,该患者耄耋之年,年老久病多病,长期卧床,体内气阴虚衰;病呃逆日久,胃阴大伤;前医又屡屡误投以辛散温燥降逆止呃之品,如旋复代赭汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤、柴胡四逆汤等所谓和胃降逆、理气止呃类方药,反致耗伤正气,屡竭胃阴;终使气阴衰败,呃逆愈发愈重,经久不愈。故投以养胃益阴之品,使胃阴得复,通降正常,呃逆得止。此即塞因塞用之法,以补开塞。方中沙参、百合、石斛、麦冬、黄精、白芍等甘凉之品性味平和,养胃复阴;补气扶中的山药、人参、白术、茯苓都轻灵味薄,补而不燥,益胃有功,而无损伤胃气之弊;酌加内金、陈皮使补而不滞;佐代赭石一味降逆安冲以求速效,但须中病即止,以防伤正,终令顽疾得愈。但是病人家属窃喜其方神效,则自行服药逾半年余,致阴柔滋腻寒凉碍阳过度,中阳衰败,虚呃频频。二诊时见病人伴有阳虚中寒之象,故于方中酌减阴柔滋腻寒凉之品,再加黄芪、干姜两味温中助阳,使阴有所化,阳有所依,脾胃阳气得复,疾病乃愈。此外,胃主纳食,胃虚则重味难支,故在药物剂量上用量宜轻。

                                 

石老师常谓余曰:辨证是中医治病的根本和灵魂。治病必求其本,最忌某病用某药、某方治某病等按图索骥的刻板公式。约定俗成的应用了一系列降逆止呃的古代名方,他医多谓治疗呃逆无非旋复代赭汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤、柴胡四逆汤等类,岂不知本类方药共性是药性辛温香燥,行散燥竭。如系实症新患,或可偶中。然胃喜润恶燥,以通为用,得降则和。久用过用行气药,辛散者耗伤正气,辛燥者助火劫津,使胃气大损,胃津枯竭,更何况本例患者久病阴阳俱损,气阴竭绝,而医者不思辨证,当补反攻,造成虚者更虚。胃之气阴衰竭,必然不能行使通降,故反使呃逆加重。辨证论治得法,顽疾可愈。然病人家属因方效而自行服上述阴柔滋腻之方逾半年余,终致寒凉碍阳过度,中阳衰败,昨日效方,反成今日毒药。正本澄源,扶阳益气,胃气渐复,则顽疾又愈矣。石老师从整体辨证论治,针对其气阴亏损之病因,或滋阴、或温阳,运用之妙,存乎一心。不专治呃,亦可获良效。并要重视疾病的转化,在疾病的不同阶段采用不同的治疗大法,久病方随证转,不能一成不变。临证论治疑难杂症,尤其是病程较长的慢性疾病,必须从运动变化的观点来认识和处理疾病,随着病情的发生、发展、及其病理机制,即中医的也必然要发生变化,临证必须在动态中把握的变化,做到法随证变,方随证转,灵活运用,悉悉与病机相符,方能确保疾病的顺利康复。

    参考文献:

    1、周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:220-222.

    2、清:叶天士著.临证指南医案.苏礼等整理. 北京:人民卫生出版社,2006.

 

      中医学徒  副主任医师 王冬阳

中医学徒  主任医师   乔淑茹

指导:大连市神谷中医院 业务院长 教授石志超

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