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肺癌顽固性高热案

加入时间:2021/2/19 10:57:13  游览人次:71


                                                         

       张某,男,69岁,于2004年4月因为呼吸困难、干咳、口渴,于我院诊断为肺癌、肺不张、纵隔淋巴结转移、阻塞性肺炎、2型糖尿病。经过西药降糖、抗炎等对症治疗,症状缓解后出院。出院后服用了大量白花蛇舌草、半枝莲、西黄丸等抗癌中药。身体状态每况愈下。
    12月28日患者出现发热,经过大剂量抗生素以及退热药治疗后热退。1个月后患者再次出现发热,入院后仍然考虑为阻塞性肺炎引起的发热,而给予强力的抗菌素联合用药,间断应用西药的解热药,中药先后应用了银翘散、白虎加人参汤、小柴胡汤、达原饮、青蒿鳖甲汤、补中益气汤等加减,病情毫无起色,只是在用了解热药后患者一身大汗,热势暂退。并出现了严重的霉菌感染。
    2月7日上午请全院会诊,详细询问病史,得知患者发热多从中午开始,体温最高达39.9℃,发热时虽裹数重棉被亦不觉暖,至午夜前能自行缓解。极度消瘦,精神萎靡不振,困倦嗜卧,面色泛红如妆,四肢厥冷,汗出如洗,干咳,心悸,口干渴不欲饮,纳呆,便溏,舌质青紫,舌苔黄腻而干燥,脉沉细无力。讨论结果众说纷纭,有认为是湿温发热,有认为是气虚发热,有认为是阴虚发热。石老师力排众议,断为阳虚发热,当大剂回阳,处方如下:黑附子15克(先煎),干姜10克,炙甘草30克,肉桂3克(后下),葱白3根,党参30克。急煎,昼夜连续服用,不必计较药量,以身温热退为度。
       2月8日二诊,病人昨天一昼夜服药两剂有余,热势减轻,最高体温38℃,面色潮红,汗出减少,腹泻减缓,身冷也比昨日减轻,前方加磁石20克,山萸肉20克,3剂。
       2月11日3诊,病人精神好转,昨日1天未发热,最高体温37.2℃,大便虽溏而不泄,面白,困倦,喜温恶寒,知饥饿而思饮食,处方如下:黑附子15克(先煎),干姜10克,炙甘草15克,肉桂1克(后下),白术20克,党参30克,熟地15克,砂仁3克。每日1剂水煎温服。调理1周,发热痊愈而带药出院。
按语;这个患者病情复杂而危重,中西药叠进而无少效,而治疗此病的过程表面上看似风平浪静、轻描淡写,其实中间也是险象环生,这是1例典型的阴寒内盛、格阳于外的患者。阴散阳回则人生;阴盛阳脱则人去。为什么这么说呢,这例患者虽然外表发热,但是进一步诊察,不难看出还有逆冷、倦卧、下利、恶寒、脉微细、舌青紫等一派阴寒之征象。
中医讲究的是透过表象而看其本质,最反对头痛医头、脚痛医脚、见热退热的治疗方式。所谓治病必求于本,本者本于阴阳而已。阳虚之人,阴邪必盛,病人一定表现出双目无神,口唇颜面之色或青或白,身重倦怠嗜卧,声低息短,少气懒言,恶寒喜暖,口淡不渴,即使渴也喜欢热饮,大便溏,小便清长,舌青滑,脉微无力或浮大无根等等病形,即使外见发热、颧红等一切火热之象,亦断然不可误认为实火。所谓:阴证似阳,清之必败。阴虚之人,阳气必盛,病人一定表现出神气有余,口唇颜面之色红,身轻不眠,声音响亮,口臭气粗,大渴饮冷,舌上全无津液,脉大有力等等病形。临证务须体察入微,细心辨认,人命关天,不容丝毫有误。按照这样的思路,这例患者虽然外现高热,也应当确属阳虚阴盛无疑。郑钦安之《医法圆通》明确记载:“久病之人,忽见身大热而内冷亦甚,叠褥数重。此是阳越于外,寒隔于内,急宜回阳,阳气复藏,外自不热,内自不冷。切不可认作表邪,若与之解表,则元气立亡。此等证多无外感表征,即或有太阳表证,仍宜大剂回阳药中加桂、麻几分,即可无虞。”当为此病案的最好说明。
那么阳虚为什么会发热?与阳盛的发热有何区别?阳虚则寒,此其常也,也就是说一般的阳虚患者是不会发热的,而应当是畏寒肢冷才对。只有阳气虚损到一定的程度才会出现发热的征象。其机理是阳气不足,不能震慑群阴,阴寒内盛,又进一步剥损残阳,形成恶性循环,最终导致正不胜邪,阴寒格阳即所谓下元真水寒极,逼肾中龙火浮越于上而成外脱之势。阳脱于外则外热,阴盛于内则内寒。但是这种热象其实是一种假象,是一种真阳逼越于外而成阴极似阳之症,外虽现一派热象,是为假热,而内则寒冷已极,是为真寒。进一步诊察必然可以发现神气不足,倦怠嗜卧,口淡不渴,二便自利,舌青脉微等阳虚阴盛之真象。如《伤寒论》太阳病篇所论:“病人身太热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”便是真寒假热和真热假寒证的真实写照。临证当仔细体会,不能单为表象所惑。
本例患者之所以会出现阳虚发热的局面,原因很明确,是由误用中医加西医之苦寒药伤阳之过。首先,患者确诊为肺癌、2型糖尿病后,一开始就用了很多抗生素。身体状态已经每况愈下。两次发热又不分青红皂白联合应用了大量的抗生素,最后出现严重的霉菌感染,又联合用抗霉菌的药物。其次,患病期间自行服用了大量白花蛇舌草、半枝莲、西黄丸等抗癌中药,发烧入院后又服用了很多清热解毒类退热剂。使本已经不足的正气层层盘剥,直至患者出现下利、戴阳、身冷如冰,脉微欲绝之境还茫然不知所措。却不知病情至此命垂一线之地,误药之过可居强半。
这例患者既然为阳虚发热,为什么会在下午至上半夜发作呢?“午后属阴,午后发热当属阴虚”,不少人都是这么认为,岂不知“上午属阳”是指人身之阳气处于释放的状态,阳气由衰而盛;“午后属阴”是指人身之阳气处于收藏的状态,阳气由盛而衰。阳气衰于午末,不能震慑阴邪,阴盛格阳而病作。阳气盛于子时(夜半),半夜以后病情减轻,却不过是暂时宁静。有关午后身热,郑钦安的《医法圆通》中论到:“《经》云:阴虚生内热。是指邪气旺而血衰,并非专指午后、夜间发热为阴虚也。今人全不在阴阳至理处探取盈缩消息,一见午后、夜间发热,便云阴虚,便云滋水。推其意,以为午后属阴,即为阴虚,就不知午后、夜间正阴盛之时,并非阴虚之候。即有发热,多属阴盛隔阳于外,阳气不得潜藏、阳浮于外,故见身热。何也?人身真气从子时一阳发动,历丑寅卯辰已,阳气旺极,至午未申酉戌亥,阳衰而下潜藏。今为阴隔拒,不得下降,故多发热。此乃阴阳盛衰,元气出入消息,不可不知也。”并且在谈到治疗时说:“予于此证,无论夜间、午后发烧热,或面赤,或唇赤,脉空,饮滚,无神,即以白通汤治之,屡治屡效。”可知从时间医学上讲,午后发热正是阳虚的明证。
《中医内科学》教材“阳虚发热”用的是金匮肾气丸温补阳气,引火归元,我用的却是四逆汤加味温里散寒、引火归元,二者有什么区别?引火归元一词或最早用于解释肉桂的功效,王好古说:“补命门不足,益火消阴。”《本草求真》谓“肉桂,气味甘辛,其色紫赤,有鼓舞气血之能,性体纯阳,有招导引诱之力。”火不归元是指肾中之元阳离宅,不得回归之证。此证一方面可以由于阴血不足,不能制阳,虚阳浮越引起。治法当“壮水之主,以制阳光”。另一方面可因阴邪内盛,肾中阳气不能震慑群阴,被迫浮游于外所致,简单地讲就是阴盛格阳。其临床所现种种火象,均系假热而真寒,治法当“益火之源,以消阴翳”。阴盛格阳之发生有轻重之分,重证表现为阴盛格阳,元阳已呈脱失之象,病情危急,治疗上应当温阳、散寒、回阳为主,宜服四逆辈以抢救病人的生命。然而轻者诸如口舌生疮、牙痛齿浮、喉痹喉痛等症,只是阳气上浮,没有发生外越之象,宜用金匮肾气丸微微助火以生阳气,阴中求阳,而引火归元。轻重有别,不可不知。本病之阳虚发热乃阴盛格阳、元阳欲脱之少阴证,此际当突出重点,以姜桂附之猛将散寒回阳、戢乱破贼而重整山河。
我治疗此病的处方用药思路是根据本病下利,里寒外热,困倦嗜卧,脉微欲绝之临床主症,当属《伤寒论》少阴病篇白通汤证、通脉四逆汤证无疑,证属寒邪内盛,阳气之降路受阻,火不归元,格阳于外之阴盛格阳证,根据“少阴病,下利,白通汤主之”,“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤;或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之”。所以我采用四逆汤、白通汤温里散寒,导龙入海,引火归元,回阳救逆,加党参一味顾护气阴。恐病重药轻,昼夜连续服用以使药力递增,而且小量频服还可以防止服药发生格拒之弊。二诊患者热势稍退,汗出减少,腹泻减缓,身冷也比昨日减轻,但是面赤戴阳之症未缓解,乃于前方加磁石20g,山萸肉20g以潜阳固脱。三诊热退身凉汗止,大便微溏,处以附子理中汤加砂仁,补后天而壮先天,补土以伏火,化气以生精。辨证无误,方虽简而效自捷。从本病的诊疗过程看,正邪斗争的关键点就在于阳气的盛衰,阳虚则病,阳衰则危,阳复则生,阳去则亡是也。 
  
           大连神谷中医院业务院长、市中医药学会常务副会长 主任医师 石志超
 

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