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重症胰腺炎合并肠麻痹案

加入时间:2021/1/3 12:36:26  游览人次:412


        金某,女,21岁,学生。因腹痛28小时伴恶心、呕吐、发热于2005年11月16日入我院外科。入院时症见:上腹持续疼痛伴腰背部放散痛,恶心,呕吐,纳差,寒战,T38.2℃;血压90/60mmHg,心率96次/分,律齐,双肺无异常;腹平软,无胃肠型及蠕动波,脐周及上腹正中处压痛阳性,无肌紧张及反跳痛,肠音存在。血象:WBC12.9×10/L,N0.9,血淀粉酶658U/L。B超示:胰腺增大,胰腺炎。上腹SCT平扫:胰腺炎,腹水。入院诊断:重症胰腺炎。西医予抗感染(头孢哌酮钠合替硝唑)、补液、胃肠减压等对症治疗;中医给予理气攻下、清热解毒法。药用:茵陈30g,栀子10g,龙胆草10g,柴胡10g,黄芩10g,元胡10g,枳壳10g,木香6g,白芍15g,大黄(后下)30g,芒硝(冲)15g。每日1剂,水煎,早晚分服。

    入院第二天高热持续不降,体温最高达39.5℃,腹痛,腹胀,渐见黄疸,大便不通,肠音极弱。化验血象:WBC20.4×10/L,N0.9,血淀粉酶1099U/L。SCT示:胰腺广泛明显增大,胰周及肝周均有积液征,肠积气及扩张征。诊断重症胰腺炎合并肠麻痹征。予一级护理,心电、血压监测,西医更换抗生素舒普深加强抗感染,并加用地塞米松10mg/日抗炎退热治疗;中医继用前方,并予该汤剂加芒硝5g、生大黄粉10g保留灌肠,每日1次。又予生大黄粉5g、芒硝5g间断冲服通便。经上述治疗7天,病人仍高热不退,恶心、呕吐日益加重,重度腹胀,精神萎靡,且伴发念珠菌性外阴阴道炎(外阴、阴唇覆盖白色膜状物,经妇科确诊)。
        因病情危重,遂结合院长业务查房组织院内大会诊。多数专家认为病人为严重感染,应当加强抗感染治疗,提议抗生素进一步升级,更换泰能。而院长石教授查房会诊认为,该患为典型重症胰腺炎病例,目前抗生素已用多日,且药敏试验多种抗生素均明显耐药,合并二重感染,抗生素可降档,建议加用斯皮仁诺抗真菌治疗。但本科医生考虑斯皮仁诺有肝损害不良反应,不敢应用。石教授提议,为医疗安全起见,暂维持目前抗生素治疗,同时加强中药治疗当有转机。分析病情,入院初始当为少阳阳明合病,如给予小柴胡汤合承气类或可获效。然而目前四诊所见:发热,胁腹痛,呕恶,默默不欲饮食,口苦,咽干,目眩,腹胀,腑气不通,肠音基本消失,倦怠乏力,精神萎靡,外阴白色伪膜,舌淡,苔白腐腻,脉细数极无力。辨证属少阳太阴合病,病机尤显中气衰败之象,当投小柴胡汤合理中汤化裁:柴胡10g,黄芩6g,半夏10g,党参20g,白术30g,炒白芍15g,枳实10g,炙甘草10g,藿香6g,黄精15g,蜈蚣3条,生百合15g,姜枣引。水煎频饮。服药5小时,肠音开始恢复,并逐渐正常排气排便,随之病人恶心、呕吐缓解,腹胀腹痛减轻,身热渐退,体温37.5℃。次日体温正常,食欲大振,进流食,腹胀腹痛缓解,肠音正常。改为二级护理,撤胃肠减压管,抗生素改为半合成青霉素,继服上方5天,病愈出院。
按语:通过这个病例谈谈对急腹症的辨证治疗思路。对本案而论,发病初期为少阳邪盛,阳明热实,治以通里攻下,清热解毒,和解少阳之法无可置疑。但攻下之品(大黄、芒硝)作用峻猛,苦寒攻泄最易耗气伤阴,损伤脾胃,本宜奏效即止,不可过服。而本患方药用量过大,用药时间长,使病人正气大伤;同时方中清热之品苦寒伐胃,苦燥伤阴,再加行气药辛温香燥,耗伤气阴,又予大量西药抗生素(亦等同于中药清热解毒类药物)叠进,一攻再攻,终致病人气阴耗竭,脾胃衰败,中焦不运,正不敌邪而病进。我们抓住本病例临床症状见往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,呕恶频作,口苦,咽干,目眩等诸多少阳证见,而用小柴胡汤作基础方论治。
又鉴于所有急腹症均合并有消化系统症状(即脾胃大小肠病),如呕吐,腹痛,腹胀,下利或便秘等,历代医家多从阳明腑实证立论,以承气类治之。而我认为对此一定要遵循实则阳明,虚则太阴的原则。一般来说,急腹症初起,体质尚实者多见少阳阳明合病,宜用小柴胡汤合承气汤类和解攻下;但遇年老体弱或素有慢性脾胃病或过用苦寒攻泄之品致虚者,虽亦为急腹症发作,但其腑证多见太阴虚寒病证,当从少阳太阴合病论治。此时可用小柴胡汤合理中丸、补中益气汤之类治疗以补虚扶正。本案表现为腑气不通、腹胀、便闭、高热,似为阳明腑实证,但应用攻下法不效,而采用“塞因塞用”,以补开塞之法治疗却获卓效,这正是中医学所谓的反治法,是顺从疾病假象而治的一种治疗方法。究其实质,仍是在治病求本法则的指导下,针对疾病本质而进行治疗的方法,故实质上仍是宗于“辨证论治,治病求本”之旨。本例病人高热1周余,热伤津液;呕吐频频,气阴大伤;食不得入,气血生化乏源;加之过用大苦大寒攻伐之剂戕伤脾胃中气,数者相合,致本元大伤,中气衰败,气阴亏损,而出现腑气不通,腹胀便闭,肠音消失,精神萎靡,倦怠乏力,呕恶不食,舌淡苔白腻,脉细数无力,故以温运中阳,健脾益气法治之,使脾气健运,胃肠功能恢复正常,则腹胀自消,大便自通。
 本例合并的肠梗阻、腑气不通的症状辨识及病理分析,就西医方面来说,肠梗阻分为机械性肠梗阻和动力性肠梗阻(亦即麻痹性肠梗阻),机械性肠梗阻听诊时肠蠕动音亢进,呈高调的金属音或“气过水声”;而麻痹性肠梗阻为肠管平滑肌收缩无力,听诊时肠音减弱甚至消失。从中医而论,本病基本病机为气机不通,而气机不通的病因有虚实两端:一是气虚,气的推动作用减退因而气机不通;二是有实邪阻滞及气机本身的病变。正气对脏腑器官起着推动、温煦和激发其运动的作用。若正气虚衰,推动、温煦、激活作用减弱,则使脏腑器官生理活动减弱。由此可见,麻痹性肠梗阻正是由于气虚而致肠管平滑肌收缩无力,肠蠕动减弱,故听诊肠音减弱或消失。故临床上遇到肠梗阻、腑气不通病例时,可综合以下三方面判断虚实:①通过中医主症、舌脉判断虚实;②结合病史判断,病程略长,有过用苦寒攻下剂不效者多为虚;③结合西医检体,若听诊肠蠕动音亢进者当辨为实,听诊肠音减弱甚至消失者当辨为虚。这是把西医的诊断手段作为中医辨证的依据,是真正意义的中西医结合。腑气不通之证,肠鸣音亢进者多可通泄,肠鸣音减弱或消失者多宜温补。
又本案从中医四诊所见,有恶心、呕吐不食、外阴白膜、倦怠乏力、苔腻等脾胃虚弱,湿浊内阻之征象,西医检查显示合并严重的真菌感染。故方中加用藿香、黄精、蜈蚣3味药, 应用藿香取其醒脾健胃,化湿浊,和中止呕之功效,同时现代药理研究表明藿香水煎液有抗真菌的作用。而黄精既补脾阴又补脾气,病人高热、呕吐日久,耗气伤阴,加之过用苦寒攻下之品(包括大量抗生素),使气阴大伤,故选黄精补脾益气固护气阴。现代药理研究证实,黄精水煎剂亦有抗真菌和抗细菌的作用。蜈蚣既能解毒散结,又有抗真菌及抗耐药菌株的作用。故选此三味药在中医方面可扶正祛邪,在西医方面均有抗真菌的作用,能起到明显的协同作用。
 本案病初所用药方若能酌情加用补气健脾护胃之品,注意补虚扶正,则可扶正以达邪,使正气存内,邪不可干。其三,本案病虽七、八日,但历经苦寒攻伐,已现大虚大损、中气不运之象,似实而实虚,乃至虚有盛候之假象,不进补剂,却仍以攻下为法,实犯虚虚之弊,自然病进不退。正所谓“病不辨则无以治,治不辨则无以痊。”
          
            大连神谷中医院业务院长、市中医药学会常务副会长主任医师 石志超

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