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用药如用兵,临证用药需知其药性!

加入时间:2018/11/25 8:47:27  游览人次:85


         小编说:辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则,其内容包括理、法、方、药四个方面。临证诊病,确定治法自然重要,但遣药组方更直接关系到疗效。选方用药,犹如临阵调兵遣将,要有的放矢,方能获效。

左振素是山东省临沂市中医医院主任医师,第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,左振素临床辨证仔细,组方周密,选药谨慎。本文作者有幸跟师,今将左振素临证用药经验整理如下。

    用药熟知特性

临床用药时,左振素强调要通晓药性,熟记功能,尤其要记住药物的特点、特性,才能更准确地用好每味药。中药学教材一般都以功能分类中药,同一类药物,其性能和主治有共同之处,但每味药物又有各自的特点与专长,组方时要充分考虑到这些因素。如当归、川芎、丹参均为活血化瘀之品,但川芎性温燥,善走窜,上达巅顶,下行血海,外彻皮毛,旁通四肢,能行气散风,为血中气药,血瘀气滞,有寒兼有风邪或风湿者最适宜;当归甘补辛散,既能补血,又能活血,故血瘀兼血虚或大便秘结者最适合用当归;丹参性偏凉,能凉血、清热、安神,血热瘀滞或兼见心烦失眠者用之为宜。附子、干姜、吴茱萸、川椒均为热性药,但热各有特点,附子辛热有毒,回阳救逆,逐寒燥湿,温补肾阳;干姜辛热,温中散寒,回阳通脉,温健脾阳;吴茱萸辛、苦、热,有小毒,温胃散寒,疏肝燥脾,暖肾治疝;川椒辛、热,有小毒,温中散寒,下气杀虫。石膏、黄连、生地黄同是寒性药,但各有不同,石膏辛寒清火,止渴退热,主入气分;黄连苦寒,泻心凉肝,清热解毒,主入血分;生地黄甘寒,凉血清热,滋阴补肾。又如羌活、葛根、柴胡、细辛均能解表治头痛,但羌活温散,善治太阳经头痛;葛根辛凉,善治阳明经头痛;柴胡善治少阳头痛;细辛善治少阴头痛。还有,同一种药物生品与熟品功效不同,用量不同功效也不同。如肉豆蔻有润肠通便作用,煨豆蔻则能涩便止泻。又如桑叶小剂量有散风清热、发汗的作用,大剂量却有敛阴止汗之功;红花小剂量养血,大剂量破血。白术能健脾利湿,为治疗脾虚泄泻之首选药,而在《伤寒论》174条云“若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。”(即桂枝附子汤去桂枝四两加白术四两)便硬加白术,说明白术有通便作用。有研究显示白术通便应且大量生用。掌握每味药的特点和特性就能斟酌用量,准确配伍。

选药讲究配伍

     方剂中药物配伍的恰当与否,直接影响治疗效果。例如麻黄本为发汗药,但如配用适量生石膏,则可减少它的发汗作用而发挥其宣肺平喘、开肺利水的作用;荆芥为解表药,如配防风、紫苏叶则为辛温解表药,配薄荷、菊花则为辛凉解表药;防风可以治头痛,配白芷则偏于治前头痛,配羌活则偏于治后头痛,配柴胡则治两侧头痛。有人对茵陈蒿汤做了动物实验研究,发现把茵陈、栀子、大黄分开单用,只有胆汁水样部分的排泄增加,但把三药合起来使用时,才见到胆汁排泄大量增加,并且是排便次数与排便量同时增多,这体现了中药配伍的神奇及重要。

临床处方的疗效与药物配伍密切相关,而与单纯增加药物剂量无关。方剂的配伍古有“七方(大、小、缓、急、奇、偶、复)”之称,七方皆有“君臣佐使”的组方原则,又有药物用量轻重之别。大方、急方药味剂量要重,小方、缓方药味剂量要轻。

清代医家吴鞠通有“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉”的观点,对临床用药有指导意义。

《伤寒论》中的方剂组方严谨,如桂枝汤,桂枝和白芍的用量相等,就有和营卫解肌的作用;桂枝加芍药汤中,白芍的用量比桂枝加重一倍,就成为治太阳病误下,转属太阴,里气不和,因而腹满时痛的方子;小建中汤中,白芍比桂枝的用量多一倍,又配用饴糖,就为温建中焦、止腹中痛的方剂了。

再如,厚补三物汤、小承气汤,厚朴大黄汤,三个药方都是厚朴、枳实、大黄三味药组成,因三药的用量各方不同,方名就不同,治证有异。厚朴三物汤,厚朴八两、枳实五枚、大黄四两,功能行气泻满,主治腹部“痛而闭”;小承气汤,大黄四两、厚朴二两、枳实三枚,功能泻热除结,主治“潮热大便难”;厚朴大黄汤,厚朴一两、大黄六两、枳实四枚,功能调气泄饮,除胸满,主治“支饮胸满”。当今,有些医生善用大方,认为大方治大病,其实不然,疗效的关键还是组方配伍和用量。

左振素临证强调配伍用药应考虑以下几个方面:①重视患者体质。体质强弱不同,对药物的耐受程度也不同。传统用药的习惯是,儿童和老年人用药量当轻于壮年,妇女用药量当轻于男子。壮实之人用量宜重,体弱之人用量当轻。《素问·五常政大论》曰:“能毒者以厚药,不胜毒者以薄药。”这说明用药剂量与体质有关。②根据病情斟酌剂量。病之轻重虚实有别,一般病轻者用药量要轻,病重者用药量要重。药力太过必伤正气,病重药轻,则不足以祛病。正虚者需调补,邪实者当重用祛邪。药量当根据病情随证调整。左振素常说,人体是一个有机整体,具有自我调节与祛邪抗病的本能。临证治病,不能独以戕伐,而需考虑用平和之药调节脏腑功能,促进机体生理功能尽快恢复,以驱除外邪。

熟知炮制影响

中药的炮制历史悠久,方法不断改进,经过炮制的中药药效有很大变化。例如:生姜发散风寒、和中止呕;干姜则暖脾胃,回阳救逆;炮姜则温经止血,治小腹部寒痛;煨姜则主要用于和中止呕,不如生姜辛散,不如干姜温燥。

再如:当归酒洗后适用于行血活血,炒炭后则适合于止血。还有石膏生用则清热泻火,熟用则敛肌止痒。地黄生用甘寒凉血,养阴清热,熟用则甘温补肾,滋阴填精。薏苡仁生用偏于利湿,炒用则偏于健脾。大黄生用泻力最大,适于急下存阴,蒸熟则泻力缓,适于年老、体衰者,大黄炭则泻力很小却能止大便下血。荆芥生用为散风解表药,炒灰则成为治产后血晕及子宫出血的有效药物。牡蛎生用,平肝潜阳,软坚散结,消癥积,煅用则敛汗,止白带。生白术重用长于健脾通便(用于通便量宜大,可用至30克,并常与枳实同用),炒白术善于燥湿,焦白术以温化寒湿、收敛止泻为优,土炒白术则健脾和胃、止泻止呕等。

实验证明这些中药经过不同方法炮制后,其理化性质也发生了变化。左振素强调,作为一名中医必须掌握药物生用与制用在效能上的区别,掌握各种炮制方法对药物的影响,这样在处方时才能灵活运用。

重视煎服方法

    《医学源流论》曰:“煎药之法,最宜深究,药之效与不效,全在乎此。”“大部发散及芳香之药,不宜多煎,取其生而疏荡;补益滋腻之药,宜久煎,取其熟而停蓄,此其总诀也,故方药虽中病,而煎法失度其药必无效。”一般来说,解表药宜急火,煎煮时间不要太长(1520分钟),24小时服药1次,病好了则停服;补益药宜慢火久煎(3040分钟),每日早晚各服1次,可较长期服用;攻下药宜空腹服;治上焦病的药宜饭后服;治下焦病的药宜饭前服;治中焦病的药宜在两顿饭之间服。急救服药,以快速为主不必拘泥时间。

左振素强调,煎服方法非常重要,应该根据病症的具体情况而定。前人对煎药服药的方法非常讲究,《伤寒论》中几乎每个方子都有详细而具体的煎服方法。虽不必拘泥照搬,但方法思路必须学习。如《伤寒论·辨太阳病脉症并治上》述桂枝汤方及其方后有:“上五味,咀,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间。半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病症犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”《伤寒论》桂枝汤方后所注明确揭示了中药的煎服法,以及饮食宜忌。《伤寒论》共有113方,其中以桂枝为名的类方有27方,而这些方后大多都是“余如桂枝法将息及禁忌”。

中医用药治病除讲究药味配伍外,也不可忽视用药剂量、服用方法的重要性,要紧扣病情,适量用药,对于危重疑难病,要根据情况增加服药的次数或服用量。医生临床处方时应注意辨证运用,随证加减,不可拘泥,做到知其性而用其药,方可取效。

本文选自《中国中医药报》1119日四版

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